達人專欄半夜兩點被護理站叫起來，說一個病患血氧濃度掉到60%，同時也喘氣喘到呼吸32下每分鐘（正常是16-20下每分鐘）。
病患本身使用鼻套管Nasal cannula，氧氣量為每分鐘3公升。算是很基本的供氧設施。
這時候一定要開始調整供氧設施，於是我請護理師先請呼吸治療師過來調成非再呼吸氧氣面罩15公升nonrebreathing mask。
一般來說nasal cannula無法維持病患血氧，會考慮下一個等級的凡德里面罩venturi mask。如下圖所示，越右邊代表可以供更高濃度的氧氣，最右邊的就是插管。如果插管再不行就會考慮用葉克膜了。
但這時候病患已經很喘了，血氧也很低。於是直接調到再高一等的氧氣濃度。
之後過去看病人了，是個70來歲的老奶奶。因為呼吸道感染而住院，有糖尿病、洗腎和心衰竭的病史，這幾天住院呼吸都比較急促，比較像是心衰竭的問題。
病患本身意識清楚，生命徵象除了更喘還有低血壓（收縮壓80mmHg附近，一般女性血壓會比較低，大概低於90mmHg就是低血壓了）。雙手水腫外加四肢冰冷。
這時候就要考慮是敗血性休克了，休克其實是一個形容細胞狀態的用詞，代表體內細胞不正常地使用氧氣導致身體缺氧，進而造成多重器官受損。如果病患嚴重感染，就會導致毒素例如一氧化氮使得血管過度擴張，低血壓之後造成休克反應。
但面對危急的病人，首先就是要想辦法維持生命徵象和意識狀態。等病人穩定再慢慢討論可能的原因，這是很重要的事情。
畢竟考試考習慣了，有時候真的會一頭栽進鑑別診斷，想著要開什麼檢查檢驗的，卻忘了最基本的穩定病患。
因此一開始除了增加氧氣供應，還要處理低血壓的問題。於是我先給病患吊生理食鹽水。一般會先試500毫升，但因為病患有心衰竭的問題，所以減少到200毫升。
換上更高濃度的氧氣後，本來血氧一直測不到。主要是因為病患四肢冰冷所造成。四肢冰冷會造成血氧測出來偏低或是測不到，另外還有指甲油、靜脈注射染劑、燈光太亮、皮膚比較黑、刺青，也會造成這種問題。
好不容易結果出來了，血氧測出來是100%。這才鬆了一口氣。也開始懷疑會不會是四肢冰冷造成血氧測出來太低了。但還是不能就此結束，需要趁病人穩定的時候做進一步檢查。
對於敗血性休克導致的喘，我安排了血液檢查，包含血球和一些發炎感染指標。同時因為病患喘，還要考慮到心臟、肺部、代謝的問題，因此另外安排心電圖，心肌酵素檢查以及胸腔X光。當然這時候病人不太能移動，因此需要影像師推X光機上來照。代謝部分則安排了動脈血氣體檢查。
結果出來，病患心電圖沒有新的問題，心肌酵素正常，但胸腔看起來積水變嚴重。加上之前的雙手水腫，感覺是心衰竭惡化造成的問題。
對於一般病人我們會給利尿劑來讓病患脫水，但這個病人有在洗腎，表示腎臟糟到無法產生尿液。因此無法用利尿劑，只能安排緊急洗腎。而動脈血氣體檢查則看到輕微的呼吸性鹼中毒，可能是因為喘加重造成大量二氧化碳排出進而使得血比較鹼。
血液檢查跟上次相比沒有太大問題，因此最後感覺反而不太像敗血性休克了，比較是肺積水加重導致的喘，不過這個加重是因為心衰竭加重還是敗血癥？不是很清楚，不過可以先處理肺積水的問題。
給予生理食鹽水後病患血壓恢復到正常值，喘也有改善。但還是偏高。只是數據在可以容忍範圍，病患也沒有特別不舒服的地方，就觀察外加繼續原本抗生素療程了。
緊急洗腎也安排到早上又主要照顧的團隊（我們簡稱當科）跟洗腎室做聯絡了，後來洗完後病患的喘也有受到改善，不過因為一開始血壓不高，怕洗了低血壓，於是有額外給予升壓劑。
整個下來處理了兩個小時，有時候值班就是這樣，一個問題就能折騰一整晚了。不過面對這種有生命危險的真的不用太過驚慌，先想辦法維持住生命徵象和意識狀態就行了，同時給我們這種菜鳥醫師的福利，就是有強大的學長姐甚至老師做支撐了。
