達人專欄 嗨嗨！前陣子訓練的科別換到了整形外科，也是好久不見的地方。（上一次去訓練，已經是三年前的學生時代了。）
大家對整形外科的印象，可能是現在在路邊、街上最常看到的醫美診所、整形診所，還有網路上鋪天蓋地的各種整形隆乳隆鼻抽脂廣告。整形外科是有在做這些沒錯，但主要還是在外面經營診所的整形外科醫師才有在做這些，醫院裡的整外主要工作內容並不是這些。
簡單來說，醫院裡的整形外科主要在處理「傷口」。包含但不限於燒燙傷、褥瘡、斷指斷腳、糖尿病足、感染的傷口、蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎......這些，急診往往會送來的還有肌腱斷裂、機械傷害導致的斷指斷手，還有一大部分是開完頭頸癌後，用腿部皮膚重建臉部的病人。或許可以用「皮肉」來概括吧。
所以當講到醫院裡的整形外科，我們想到的都會是各種血肉模糊充滿膿液的傷口，更有甚者還會有濃烈的味道。醫院很多長期臥床的患者，躺久了身上會出現褥瘡，褥瘡也是由整形外科來處理。（整篇文都可能出現血腥描述，先在這裡提醒大家斟酌閱讀。）
這個月跟的老師，主要處理急診會遇到的各種機械傷害患者，肌腱受傷、斷指等等；還有內科病房總會有些躺久了的褥瘡患者、壞死性筋膜炎、傷口感染的病人。跟著老師的刀，算是把各種血肉模糊都看了一遍。
跟老師的第一天，就遇到一個患者因為機器捲入造成斷指。本來想把斷指接回去，卻因為斷指受損太嚴重，就算接回去恢復也不會太理想，和病人討論後決定直接做傷口皮膚縫合。
一打開病人用紗布蓋著的傷口，著實有點震撼，斷掉的指骨夾雜絞碎的手指肌肉，一片血紅。老師見怪不怪的拿出骨鉗，喀擦、喀擦的修平指骨的邊緣，一邊小心隨時亂彈的骨屑，一邊指導我：「如果不修骨頭的話皮膚會蓋不起來，我們就是最小程度的修剪長度。」當下畫面實在太過衝擊，我一面應和一面努力適應。
老師是溫和敦厚的類型，每次會和我討論住院病人的情況，在手術室也會細心指點。啊，應該說，因為我真的是太菜了，很需要前輩的指引，老師和學長的指導完全是久旱逢甘霖一樣的及時雨。這個科裡一直都有兩個手術助手的學長，隨時在刀房待命，已經不是我學生時代的學長了，不過他們對學生都是一樣的親切。
簡單來說，一般人眼中的局部麻醉手術過程是這樣：到手術室櫃檯報到─護理師帶著走到手術室─躺上手術臺─開始手術。不過我們眼裡是這樣：病人來了之後先確認手術位置，協助病人躺好或是擺好姿勢─刷手穿無菌衣─打開手術器械盒，清點器械、拆開有需要的物品、抽麻醉藥、備好針頭刀片縫線─消毒鋪無菌單─等主刀醫師來─開始手術。
個人覺得這裡有點算是醫學教育的小bug，這些準備工作學長姐或刀房護理師做起來會很快，大家可能也覺得這些事都是小事，不用特別教學生。如果是不走外科、往後不會進刀房的人可能沒差；但我既然頭都洗下去要走外科了，如果今天沒有刀助，這些事情就應該是我要先全部弄好，可是平常沒人教，啊我之後升職了到底要怎麼辦？QQ真的很怕別人覺得「這麼簡單的事情你怎麼也做得七零八落」......
現在都盡量在病人來之前先去刀房，趕快看學長姊都怎麼做準備工作。記得有一天早上，刀助學長趕不過來支援，我看著旁邊的器械盒頓時傻眼，旁邊的護理師學姊趕快跑來救援，跟我說器械怎麼拆怎麼拿等等的細節，真的感動到不行。QQ
老師在門診收的病人，大多是來切皮下脂肪瘤、表皮囊腫、血管瘤、疤痕修補術、腱鞘囊腫等等的。有時會看到很大顆的脂肪瘤（就是美國ＴＬＣ電視頻道裡的問題皮膚節目裡會出現的那種），老師只是劃開皮下、器械掏一掏，那顆脂肪瘤就撲雌一下跑出來，放在工作臺上病人看到還會嚇一跳。
有的是超級大顆超成熟的表皮囊腫（９４粉瘤），有個病人背上一大顆又紅又腫，老師刀才剛劃一下，膿就直接用炸的噴到我臉上，好個４Ｄ體驗。（當下真的超想尖叫著衝去洗臉）
當時一個住院非常久的病人，被送到急診時，急診救護員描述當下有目擊者看到病人被大石頭砸中，人還清醒，但慣用手的大拇指非常嚴重將近截肢的受傷。急診例行性的抽血，發現病人因為創傷關係又出現橫紋肌溶解，馬上緊急處理。
橫紋肌溶解最可怕的併發癥就是腎臟損傷、腎衰竭，這個病人非常不幸的進展到這步，積極洗腎做治療。幸虧洗腎之後腎臟功能有慢慢回來，最後可以正常運作。但大拇指的部分就不樂觀了，穩定病人的生命徵象後才能去處理大拇指，只是病人不清楚手指如何受傷、受傷當下又找不到斷指，最後只能從身上其他地方做補皮。從橫紋肌溶解到大拇指傷口癒合，前後總共花了一個半月才順利出院。
當時的案例報告我報了這個病人，其他經驗也很豐富的主治醫師教學說，其實橫紋肌溶解很危險，看了很多病人腎臟損傷之後變成終生洗腎，這個病人已經算是非常幸運的了。以前在急診，遇過創傷造成的橫紋肌溶解，遇過因為亂吃藥造成的，是個要小心處理的問題，藉由照顧這個病人也學到不少。
整形外科的病人，很大一部分是傷口感染、傷口癒合不佳要做清創。當時一些住院病人，本身是長期糖尿病患者，腳上有傷口不予理會，最後進展到嚴重感染，要切腳趾做清創。有時推著換藥車去換藥，還沒拆開病人傷口紗布就不時聞到一陣陣奇異的味道，一打開紗布更是直衝腦門，心裡覺得很衝擊但更是覺得病人非常辛苦。如果家中有長輩本身就有很多慢性病，一定要注意身上是否出現久未癒合的傷口，及時就醫，才不會進展到要開刀或甚至截肢。
說到這裡我是真的很佩服整形外科醫師，尤其是待在大醫院工作的。整形外科訓練期間很長，明明拿到專科之後可以去學美容手術，直接去外面開業賺錢，有些醫師還是選擇留在大醫院面對這些傷口，這樣還能不讓人佩服嗎！而且他們技術都這麼好，我每次跟完刀我都想下跪！
具體案例是一個正值壯年的男性，本身職業是工人，幾天前被電鋸鋸到造成手掌一道8公分的撕裂傷。他馬上到急診處理傷口，當時急診先做縫合處理；但過了幾天，病人開始覺得手麻、無名指和小指感覺異常，老師判斷後認為是當時電鋸傷到神經，於是讓病人進來開刀處理。
「我們等一下把手掌傷口打開，先找找是不是有神經斷端。如果可以，我們盡量把神經接回去；如果真的找不到，我也跟病人解釋過，真的沒有辦法了。」老師一邊說，一邊指導我把病人的傷口打開。
手掌、手指的解剖構造都相當精細，老師拿出了頭戴式放大鏡來用。（但助手如我是沒有得戴的QQ）翻找了一陣子，總算找到被割斷的血管和神經，老師先用小夾子夾住血管兩端，利用血管組織的彈性讓血管靠近，接著準備將血管縫合。
老實說我是第一次做這種血管神經吻合手術的助手，當下有許多沒接觸過的細節，老師和學長都一一說明給我聽。除了是第一次接觸之外，我會對這臺手術這麼有印象，是因為那個血管真的靠北細，比平常我們用的棉花棒的塑膠軸還細！老師戴放大鏡所以視野會放大，但我是用肉眼，用肉眼看啊！！
…這邊要說明一下，我們的手術縫線，會依照縫合的部位、皮膚厚度、粗細、組織張力等等去做選擇。不只是考量材質，縫線粗細也是一個重點，通常縫在越小、越細的部位，就會選擇越細的縫線。縫線粗度是用「數字-0」來做標示，通常縫在手上腿上的縫線粗度是4-0，臉上會用5-0或6-0，數字越大縫線越細。6-0的縫線已經非常細了，大概是細軟髮髮質的一根頭髮那樣的粗度。
（各種縫線和人類頭髮的比較圖）
老師分離出血管之後，叫了8-0的縫線要來縫血管。8-0大概是手指指背上的細毛那樣的粗度…我真的快瘋了，我盯著看老師縫血管，看幾分鐘就要讓眼睛聚焦在遠方再調回來，不然眼睛真的超級痠...老師有點年紀了，即使戴著放大鏡，要像平常那樣穿針引線、來去自如也很吃力，好幾次老師的鑷子和持針器夾不到線，是我瞇著眼睛去用鑷子支援......
更可怕的是，老師對我可能還算信任，就把顯微剪刀拿給我，讓我在他縫完血管之後打的每個結，幫忙剪掉多餘的線。剛剛有說血管比棉花棒棒軸還細，8-0的線又比手毛還細，我每次剪線的時候都很害怕我手一抖會戳到血管，讓老師前功盡棄，全場冒著冷汗在使用剪刀。
啊對，通常接血管神經這樣的手術，不是用平常那種大隻的器械，而是用專門用於顯微手術的器械，長的會不一樣。顯微手術的器械在執行這種精細操作、夾細到靠北的線真的好用很多。第一次使用到這些顯微器械覺得很新奇，以前看學長們拿這些顯微器械都想說學長開刀很帥，那我依樣用這些器械應該也會看起來很厲害吧？......經過這次才發現並沒有，學長開刀很帥是因為他們本來就帥，跟器械一點關係都沒有。
（顯微器械長這樣）
接神經也是類似的概念，只不過神經比較粗，所以改成用7-0的縫線。7-0的線比8-0要來的粗一點，所以不像剛剛接血管那樣吃力，但長時間盯著也是相當耗損眼力。（7-0約略是女生身上的體毛粗度）耗費一番時間，神經和血管吻合總算完成，老師感覺也鬆了一口氣。
我也鬆了一口氣，哇靠，用肉眼看一堆超級細的線，還很怕手太笨剪到不該剪的東西，我覺得我根本瘋狂耗損我眼睛的使用度，也很耗費心神。
我本來以為8-0已經很挑戰極限了，沒想到隔天還有更瘋狂的事情在等我。
整形外科的大手術之一：皮瓣重建，通常是開完口腔癌手術的病人，臉上會因為被挖掉一塊肉而有大片的缺損，整形外科會從身上別的地方取一塊皮補在臉上，這塊補上去的皮肉就叫做皮瓣。除了臉部缺損會影響吞嚥功能，更多的是影響病人的外觀，同時也會影響到病人的社交。
（左邊是口腔癌，右邊是開完皮瓣重建後的樣子）
但是皮瓣重建雖然補齊了臉部缺損的肉，但更多的問題在後面：皮瓣幸運的話會存活下來，但不幸運的話，皮瓣可能會缺血壞死，那塊皮肉會整個黑掉，以後要再次手術；口腔本身就是個很多細菌生長的地方，有一定的機率會發生皮瓣感染，臉上那塊肉會流膿發臭，非常麻煩。（所以呼籲大家千萬千萬不要抽菸喝酒嚼檳榔，這些都是會發生口腔癌的危險因子，三個習慣都有的話得到口腔癌的機會是一般人的一百多倍，非常可怕又麻煩。而且是會死人的。）
當天是一個年輕的學姊主刀開皮瓣重建，通常是讓口腔外科或耳鼻喉科醫師先把頭頸腫瘤和淋巴結切下來，再從大腿外側取皮和血管，接到臉部的血管處。處理頭頸癌的醫師，在開刀時也會刻意分出動脈和靜脈，以利整形外科醫師接手皮瓣重建。
學姊知道我以後要走外科，所以讓我坐在她對面學習。取下皮瓣之後，會將皮瓣修成適合的大小，接著確定皮瓣要接合的位置，然後對好要吻合的皮瓣血管、頭頸部血管。這時候，整形外科醫師會使用這種大臺的顯微鏡，顯微鏡兩邊有兩個鏡頭，讓主刀者和助手分別看一邊。
（主刀和助手面對面坐著，兩個人都靠著前面的顯微鏡在做事）
必須說，在顯微鏡底下完全是不同的世界。平常看東西感覺很直觀，但顯微鏡下完全是把小東西放到超大，手上細小的鎳子和線在顯微鏡下變得超大，手指也變很粗，手輕輕稍微動一下，視野中感覺好像手非常粗魯的感覺。
因為要吻合的血管非常細小，學姊拿出9-0粗度的縫線來處理。9-0是什麼概念？就是肉眼下我幾乎完全看不到線，因為線他媽太細啦！！一定要拿到顯微鏡底下我才有辦法清楚看到縫線的程度！超級可怕！離開顯微鏡後，只能靠著線的反光，我才有辦法勉強辨識線的位置。但學姊即使是用肉眼看，還是可以順暢的夾線取線，到底是怎麼辦到的......
學姊在顯微鏡底下的操作行雲流水，細小的線在她的動作下咻咻咻的就完成了好幾條血管的吻合。學姊大概也怕我剪線會剪到血管，所以我只負責交換她手上的器械，讓她把視線完全集中在顯微鏡下，不需要隨時把頭探出來看手上拿到什麼東西。（想像一下，如果一直從望遠鏡─一般視野做切換，眼睛會很累，是類似的概念。）
經過這臺皮瓣重建手術之後，我深刻體會到一件事：整形外科醫師都是神，尤其是願意留在大醫院開皮瓣重建的醫師。那些構造都超小超細，眼力手力兩者都要兼備，心靈手巧完全就是用來形容整形外科的。手術結束的當下，我認真思考以後如果看到整形外科的學長姐，我直接跪下表示尊敬好了。QQ
這個月份被指派報告了整形外科教科書的一個章節：整形外科和美容手術的發展史。裡面提到關於傷口照護的演進史，包含古埃及、古印度、美索不達米亞文明的傷口照護方式，還有拜占庭、波隆納大學對於外科學的授課內容。以下節錄一些很有意思的內容。
在文藝復興時代，當時的人認為槍擊傷是一種毒性很強的傷口，會用燒紅的鐵烙在槍傷傷口上，或是從槍傷傷口倒滾燙的油進去。這根本不是治療，ㄇㄉ這是酷刑吧......
（google找的到當時的外科教科書的圖片，我根本皺著眉在找圖的）
還有在第一次世界大戰，當時的戰場是壕溝戰，士兵們站在壕溝裡作戰。這衍伸出一個問題：士兵的軀幹和下半身沒事，但臉和脖子就會留下怵目驚心的疤痕。因應這些士兵有整容的需求，臉部重建手術開始蓬勃發展。第一次世界大戰結束後，歐洲的整形外科醫師有了很豐富的面部手術經驗，而這個時候的社會對外表的重視度越來越高，也促成了美容手術的興盛。
其中很有名的是這個醫師：Suzanne No?l (1878–1954)，她是巴黎人，最令人驚嘆的點是：她是女醫生。那個年代的女醫生已經很少很少了，她居然還是整形外科女醫生，超級了不起的啊！看看下面這張手術前後對比照片，你會更驚豔於她的厲害之處。
左邊是手術前的樣子，病人有很鬆弛的眼袋；右邊是手術後的樣子，眼袋完全被去除也沒有留下明顯的疤痕，整個人幾乎年輕了二十歲。這到底是什麼神一樣的技術啊......整個章節讀下來，讓我印象最深、最佩服的就是Suzanne No?l了。
這個月份在整形外科學到不少，感覺這個月的每一天都過得非常充實。希望之後也都過得這麼開心。
下次的醫師日記是「（還沒想到要寫什麼）」，喜歡的話記得按下訂閱與收藏，下次見！
