病人到急診掛號(hào)後，第一句話是什麼呢？
　　
　　大部分的人抱怨身上的不舒服，也有些人喜歡在看診之前先抱怨一番為什麼等那麼久。不過也有的人喜歡單刀直入、需求簡(jiǎn)單明瞭，看見醫(yī)生的第一句話就是：「醫(yī)生，請(qǐng)讓我住院?！?br>　　
　　通常都要醫(yī)生追問後，病人才會(huì)開始解釋說因?yàn)檫@裡或那裡不舒服，所以想要住院做檢查。只不過，急診醫(yī)師給出的答案往往會(huì)讓病人失望，醫(yī)師需要大費(fèi)口舌地向病人解釋為什麼沒辦法直接讓他住院。
　　
　　事實(shí)上，到底能不能住院這件事，還是要回歸到健保。健保規(guī)定著什麼樣的狀況能住院，假如健保的審核委員事後認(rèn)定這個(gè)病人不符合住院的標(biāo)準(zhǔn)，那就會(huì)祭出讓人聞之色變的「核刪」——也就是不給錢。也就是說，在絕大多數(shù)的醫(yī)院，醫(yī)師判斷病人的疾病有一定的嚴(yán)重程度，才會(huì)安排住院。
　　
　　當(dāng)然，假如想要全自費(fèi)住院，那就不會(huì)受到健保限制。只不過這個(gè)「全自費(fèi)住院」與一般常聽到的自費(fèi)病房是兩回事，自費(fèi)病房是每日多付額外的病房費(fèi)，全自費(fèi)住院則是所有的藥物、醫(yī)材、每日的護(hù)理及診療費(fèi)用全都是自費(fèi)，動(dòng)輒幾十甚至幾百萬，對(duì)一般人而言往往是個(gè)可怕的數(shù)字（可以想像成出國(guó)旅遊時(shí)不幸住院的那種費(fèi)用），除非是超級(jí)富翁，不然幾乎沒有人會(huì)選擇這種住院方式。
　　
　　對(duì)於病人來說事情到此為止，但對(duì)醫(yī)院與醫(yī)師來說，中間還是有一些眉角——上面提到的「醫(yī)師判斷」，究竟是由哪一個(gè)醫(yī)師判斷？
　　
　　病人要住院可以分成門診入院和急診入院兩條路。門診相對(duì)單純，門診醫(yī)師決定自己收治病人住院，就可以直接幫病人進(jìn)行登記。但急診卻比較複雜，因?yàn)榭丛\的急診醫(yī)師並不是住院負(fù)責(zé)照顧的醫(yī)師，所以需要決定由哪個(gè)醫(yī)師安排住院。這個(gè)問題被稱為「簽床權(quán)」，每一家醫(yī)院的規(guī)定不完全相同，大致上可以分成兩類：有些醫(yī)院是由急診進(jìn)行簽床，急診醫(yī)師判斷需要住院就可以安排住院，由哪一位主治醫(yī)師收治也由急診決定；有些醫(yī)院則是由病房的主治醫(yī)師決定，急診醫(yī)師若認(rèn)為病人需要住院，就要先電話會(huì)診相關(guān)科別的主治醫(yī)師，對(duì)方也同意收治後才能安排住院。
　　
　　制度看起來很單純，但事情沒有這麼簡(jiǎn)單。簽床權(quán)這見看似明確的制度，卻容易成為醫(yī)院裡病房和急診產(chǎn)生摩擦的導(dǎo)火線。
　　
　　有時(shí)候，不同的疾病早期表現(xiàn)十分類似，即使安排檢查也難以區(qū)分，假如由急診簽床，有時(shí)就會(huì)錯(cuò)把某一科的病人安排給另一個(gè)科別的醫(yī)師。這種狀況有時(shí)會(huì)對(duì)病房的主治醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)造成麻煩，醫(yī)師需要會(huì)診其他科別的醫(yī)師，或是再安排將病人轉(zhuǎn)給其他科別；護(hù)理團(tuán)隊(duì)則需要照顧比較不熟悉的疾病。這種錯(cuò)誤究竟是因?yàn)榧痹\醫(yī)師診斷的功力不足？還是病房醫(yī)師在觀察疾病病程後有著後見之明？?jī)煞N情況都常常出現(xiàn)，但當(dāng)兩方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)往往難以冷靜地討論，這也是急診簽床容易引起的爭(zhēng)議。
　　
　　但是簽床權(quán)在病房手上時(shí)，又會(huì)產(chǎn)生截然不同的問題。
　　
　　有一些病人身體狀況複雜，同時(shí)有多重的慢性疾病而彼此又互相影響，來到急診時(shí)需要處理的疾病有好幾個(gè)。在這個(gè)?？苹哪甏蟛糠值尼t(yī)師都不喜歡處理其他科別的疾病，這種多重疾病的病患往往淪為急診室的人球，被不同的科別推來推去，等了好幾天都沒有主治醫(yī)師願(yuàn)意安排住院。另外，也有些病人的疾病難以診斷，檢查往往要花上不少時(shí)間，但不少病房醫(yī)師不喜歡診斷不明確的病人，常常要求急診安排一堆檢查，在檢查結(jié)果確定前都不同意安排住院。還有一些病人是不同科別間對(duì)治療的想法不同，這種問題常出現(xiàn)在內(nèi)外科之間，內(nèi)科認(rèn)為這個(gè)疾病需要手術(shù)介入，而外科則認(rèn)為內(nèi)科治療就好，兩方都不願(yuàn)意收至住院。這三者的共同的結(jié)果是這些狀況比較複雜的病人反而被留在急診，他們苦苦等待病房，卻不知道自己根本連開始排隊(duì)的資格都沒有。
　　
　　病房簽床的規(guī)則在某些醫(yī)院還會(huì)出現(xiàn)一個(gè)很詭異的現(xiàn)象，就是「柿子挑軟的吃」。以某北部知名醫(yī)學(xué)中心為例，病房的總醫(yī)師要負(fù)責(zé)安排每天的入院，當(dāng)排完門診入院後，剩下的空床就要安排急診病人入住。這時(shí)，病房的總醫(yī)師就要來急診挑菜。挑菜可是大有學(xué)問，總醫(yī)師若是沒挑好，可是要倒大楣的！首先，VIP們會(huì)優(yōu)先被安排住院，甚至就算沒有床位也要想辦法跟其他病房借；再來則是看看急診待床的病人有沒有誰是科內(nèi)主治醫(yī)師的老病人，老病人也要優(yōu)先住院，否則主治醫(yī)師可能會(huì)不開心——在某些鬥爭(zhēng)嚴(yán)重的科別，挑菜也是鬥爭(zhēng)的工具：一旦某個(gè)主治醫(yī)師被科內(nèi)的大老們討厭，他的病人在急診就會(huì)等到天荒地老，沒有住院的機(jī)會(huì)。
　　
　　等到該科的老病人挑完後，接下來總醫(yī)師就會(huì)從其他急診候床的病人挑選。問題橫跨太多科的先排除、診斷不明確的也排除、病人本身身體狀況太差的也不要、病人或家屬態(tài)度太惡劣的也不要。假如問題很單純是自己科別的可以收住院，假如收不滿，那麼去挑一些其他科相對(duì)簡(jiǎn)單的病人（例如蜂窩性組織炎、泌尿道感染這種「好菜」）也是可以的。當(dāng)然，病房總醫(yī)師的精挑細(xì)選也是有他們的苦衷，若是挑了情況太複雜或診斷不明確的病人住院，只會(huì)挨主治醫(yī)師罵；讓病情太嚴(yán)重的病人上病房，一個(gè)弄不好就要在病房急救；有些家屬態(tài)度十分惡劣，上了病房一下嫌房間不夠大一下嫌隔壁太吵，弄得護(hù)理師不得安寧；為了避免這些狀況，從急診收住院的病人要精挑細(xì)選，以免不小心挑了個(gè)炸彈回來。只不過在這樣的制度下，有些沒被挑到的病人，就會(huì)在急診日復(fù)一日地等下去。
　　
　　當(dāng)然，醫(yī)院也知道簽床制度可能造成的問題，所以對(duì)於這種需要住院卻沒有適當(dāng)科別願(yuàn)意安排的病人，醫(yī)院也有相對(duì)應(yīng)的措施。
　　
　　有一些醫(yī)院會(huì)採(cǎi)用輪值制度，由有空床病房輪流收治這些病人，大家輪流當(dāng)苦主；我過去工作的醫(yī)院則是有「判科」機(jī)制，相信官大學(xué)問大、領(lǐng)導(dǎo)總是英明的，由內(nèi)科主任（跨不同科部則是副院長(zhǎng)）來決定這個(gè)病人花落誰家；也有些醫(yī)院（例如前面提到的某知名醫(yī)學(xué)中心）設(shè)立了「整合醫(yī)學(xué)病房」，專門收治這種治療牽涉許多不同科別的病人。
　　
　　當(dāng)然，辦了住院是一回事，到底有沒有病房可以住院就是另一回事。若是這一陣子有注意醫(yī)療相關(guān)新聞，一定會(huì)看到諸多「護(hù)理人力嚴(yán)重不足」、「急診壅塞」等聳動(dòng)的標(biāo)題。若要簡(jiǎn)單地說，那就是因?yàn)椴》康淖o(hù)理師不足，所以病房的床數(shù)被迫縮減，病人被迫留在急診等上許久才有病房。但到底為什麼會(huì)有這樣的危機(jī)，就不是三言兩語(yǔ)可以說完的，可以再寫成一篇文章了。
　　
　　最後，還有一句話想要對(duì)那些一走進(jìn)急診室劈頭就問能不能住院、或是聽到病房要排隊(duì)就大吵大鬧的人說：
　　
　　急診不是飯店櫃臺(tái)！假如想要走進(jìn)去就有地方睡，請(qǐng)去飯店！
　　
　　大帝的Discord群，歡迎各路人馬進(jìn)來閒聊！