達人專欄所有值班當中我最喜歡的還是神經外科的病房，因為從中真的可以遇到很多未來自己可能遇到的事情。另外現場有老師也能當場學習到老師的臨床判斷和醫病溝通，可以說只有好處沒壞處了。
一早電話來了，說到有一個60歲的男性病患，本身因為肺結核在進行治療。這次因為脊椎有腫瘤而住院接受切除與病理組織檢查。才剛住院2-3天還沒動手術。在昨天半夜就開始有點昏昏沉沉但還是可以遵循指示。但現在就變得很嗜睡叫都叫不醒，請我過去看一下病患。
去看了病患，原本住院時昏迷指數有15分現在已經掉到6-7分，生命徵象表現是心跳過快和血壓高，血氧濃度96%算正常。對於這種意識狀態的改變是要直接跟主治醫師報備的。但在這之前還是要自己先做一點事情，在主治醫師來之前有資料可以做判讀。
一般來說，意識狀態的改變可以有下列幾點原因：
基本上就是腦部狀態的一個改變，所以除了腦部受創、腦部感染之外。一些電解質、氧氣、養分的改變也會導致腦細胞功能受到影響，進而造成意識狀態的改變。另外藥物(精神疾病用藥、神經用藥、毒品)的使用與戒斷(酒精、BZD鎮定安眠藥、SSRI抗憂鬱用藥)都可能造成意識改變。意識改變並不是單純指昏昏欲睡，而是可以分成瞻望、憂鬱、失智和昏迷。用通俗的說法，就是「病人變得怪怪的」或是「病人很亂」。
所以要去找原因，除了詢問用藥史和有的疾病(阿茲罕默癥等)，還需要額外抽血(電解質、血糖、肝腎功能、血球、血氣分析、細菌培養)、腦部影像(通常都直接去照無顯影的電腦斷層，來排除腦缺血/出血或是腦水腫/水腦的可能)、尿液分析(排除泌尿道感染)以及胸腔X光(排除肺炎)。
今天一大早上個值班的就有抽血過，病患血液相比住院出現白血球增高和發炎指數稍微增高，尿液很乾淨、胸腔X光沒有太大改變。而電腦斷層看到很明顯的水腦，所以初步評估病患可能是因為水腦而導致意識改變。
但是甚麼原因導致水腦呢？感覺還是感染造成的。一般來說如果感染造成腦膜炎就可能導致水腫。當然其它腦傷、腦腫瘤、腦出血和梗塞也可能造成。雖然之後去測試病患並沒有頸部僵硬，但這個檢查本來敏感性就不到10%，所以就供參考而已。
之後主治醫師看完後覺得比較是結核菌感染惡化造成的水腦，但因為血液細菌培養還沒出來，所以也不能排除是細菌感染。因此就使用了經驗性抗生素Ceftriaxone做額外治療。同時對於病患的水腦也跟病患家屬充分溝通後，進行緊急腦室引流手術。
病患手術後在加護病房觀察幾天後也漸漸穩定下來。這也可以看到腦部傷害造成的意識狀態改變其實很快的。所以我其實很高興有找到鑑別診斷的圖表，供我日後更有效率的評估病患了。
