書寫病歷是一種大哉問，從當實習醫學生到現在當到醫師，我永遠都寫不出一個完美的病歷。無論如何，不是自己覺得寫不好，就是被老師各種指教。
但這是情有可原的，畢竟不是主治醫師，病人從一開始進來就不是由我們做主要決策。
舉例來說，如果病患是從門診轉來住院的，單單從主治醫師的門診紀錄，其實很難揣測得了當初經歷什麼事情，病人才進來住院。又或病人對於住院有什麼考量或是問題。這種東西靠問診又很難問得出來，所以病歷無法真的順主治醫師的想法，也是在所難免的。
所以這裡就提到寫病歷很重要的事情，也就是要揣測主治醫師的意思，把主治醫師的想法轉成病歷文字。但除非你全天候跟在主治醫師旁或是有讀心術，不然幾乎就是不可能的事情。
所以一個病人進來開始，我們寫的病歷就是要不斷地修改，改到最符合主治醫師的治療決策。
但更改的程度有限，首先，不是所有的主治醫師都很有教育精神或有時間改病歷，我在幾年的時間也只有遇到一些老師願意教導病歷寫作的。此外，到別科跟不同的主治醫師直接就會遇到已經住一段時間的病患，如果上個醫師寫得亂七八糟，也很難寫得完善了。再者遇到不太能跟到主治醫師查房也是難題之一。
所以病歷要怎麼寫得好，我也只能透過我的經驗來寫一些重點了。
我們的病歷分成所謂的S,O,A,P，對我來說：
S是subjective代表病人提出的問題
O是objective代表一些檢查發現的問題
A是Assessment代表已經處理的問題
P是Plan代表預計要做的問題
其中最麻煩的就是A的部分，因為這代表從病患進來到現在所有醫院有做的事情。
要知道，病人不會無緣無故就住院的，他們住院一定有個急需要解決的疾病或是問題。而就算病人有疾病，也不代表就一定要住院。舉例來說病人有糖尿病高血壓，不會就此就住一輩子的院。
因此，我們可以先把A區分為兩個區塊，「一個是急需解決的問題」，一個是「不急著處理，追蹤或長期治療即可的問題」。注意的是，這些問題都不能就很簡單的用癥狀來表示，而是要標註是什麼疾病甚至是不明原因所造成的。
例如你不能只寫「嘔吐」，而是要寫「腸胃炎造成嘔吐」或是「不明原因造成嘔吐」。因為你寫的每個問題都是診斷，診斷寫太差不被承認在健保審核上會有很大的問題。
一旦分好後，急需解決的問題就很好寫了。這時候就要好好去看主治醫師留下的蛛絲馬跡，也就是醫囑單和藥囑單。要知道在醫院對病人做的任何事情都要開醫囑藥囑，這也成為我們揣摩主治醫師決策的重要利器了。
舉例來說，當你休假回來看到主治醫師突然開了一個「鈣片」，我們就可以猜想是為了矯正低血鈣或止腹瀉的。經過檢驗項目和病史詢問，很容易就能回推對病人的處置。或著主治醫師突然安排X光檢查，就可能是為了術後追蹤或是病人有新的問題出來。
所以對我來說，A的部分可以寫成這樣：
第一個問題
什麼時候做什麼處理？有無改善？
第二個問題
什麼時候做什麼處理？有無改善？
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已處理問題：
第一個問題？有無繼續治療或追蹤？
第二個問題？有無繼續治療或追蹤？
.
.
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大概是這樣，注意到現狀的問題跟已處理的問題是可以流動的，今天如果病人其中一個問題解決好了，或是像糖尿病突然控制不當，都可以更改位置的。
A說完了，其他就好寫了。S就積極跟查房或是自己看病人，O就好好做理學檢查或查閱病人的資料：檢查、檢驗、理學檢查、導尿管或鼻胃管餵食狀況等等的。如果怕有所疏漏，可以參考護理紀錄，裡面都會詳細書寫病患做過的檢查或放置的管路。P則把當天有做的事情都寫進去，所以有時候我也會把P的內容同樣放到A，以便後續做修改。
病歷寫起來一開始會花很多時間，我曾經就特別跟新的主治醫師前一天，特別留下來好好研究病歷，第二天再花一整天的時間寫病歷。
雖然一開始很累，但一旦基礎寫好了，之後就會變得很簡單，只是不斷修改的問題了。更棒的是，最後病人出院寫到治療經過，就只需要把前一天的A複製過去修改成完整的一篇文章。可以說是倒吃甘蔗的境界。
但如果真的對病人處置不清楚的，問主治醫師才是最快的，只是被主治醫師電回去又是另一個故事了...
