達(dá)人專欄 這個(gè)月的訓(xùn)練到了整型外科，之前也有介紹過(guò)，跟外面的整型外科診所、醫(yī)美診所完全不一樣，醫(yī)院裡的整型外科主要在處理燒燙傷、顏面骨折、先天外觀缺損、頭頸癌重建這些疾病。
這個(gè)部分跟大家的認(rèn)知可能不太一樣，畢竟現(xiàn)在外面很多醫(yī)美整型的廣告，主要在開(kāi)這些隆鼻、隆乳、抽脂的大多數(shù)是整型外科醫(yī)師，可能大家會(huì)以為整型外科就在做這些：實(shí)際上在醫(yī)院的整型外科醫(yī)師，要處理的大多還是疾病，整容的手術(shù)只佔(zhàn)了極少數(shù)。甚至像是變性手術(shù)，也是整型外科的範(fàn)疇。（不過(guò)只有大型醫(yī)學(xué)中心才有啦，我們醫(yī)院是沒(méi)有在做這個(gè)）
在整型外科遇到最多的是壞死性筋膜炎、或是褥瘡、傷口感染的清創(chuàng)手術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是進(jìn)手術(shù)室麻醉後，把傷口或感染處的壞死組織、爛肉、血塊膿液等等全部掏乾淨(jìng)挖乾淨(jìng)。
我印象很深的一個(gè)病人，本身有很多糖尿病高血壓的問(wèn)題沒(méi)有在乖乖吃藥控制，又有周邊動(dòng)脈阻塞的問(wèn)題，因?yàn)檠貉h(huán)不好，腳上的傷口就沒(méi)辦法正常癒合：一旦傷口癒合不好，接下來(lái)又是面對(duì)感染的問(wèn)題，一個(gè)傷口拖了半年最終變成嚴(yán)重感染要截肢。
病人做完周邊動(dòng)脈的導(dǎo)管和支架，先恢復(fù)血液循環(huán)之後，再來(lái)處理腳上的傷口。一看到傷口就知道這個(gè)有感染了，除了下面正常的皮肉被細(xì)菌吃的七零八落，手摸下去完全是浮腫膿液的軟軟觸感，再來(lái)是紗布一打開(kāi)撲鼻而來(lái)的腐肉味直衝腦門(mén)，4D體驗(yàn)。（那個(gè)味道真的很誇張，前面一打開(kāi)是廚餘味，中間變成壞掉的多利多茲，後面又變成超重的起司味道。）
手術(shù)過(guò)程是把已經(jīng)壞死感染的腳趾截掉，再把膿液、爛肉通通挖掉，講起來(lái)好像很輕鬆，但如果是不習(xí)慣的人看到這種場(chǎng)面大概覺(jué)得很崩潰。每次看到這種挖爛肉的手術(shù)我都沒(méi)什麼特別感覺(jué)，可能我跟這份工作還算有緣吧。ＸＤ
不過(guò)外科的角色還是有點(diǎn)受限，開(kāi)完刀之後要換藥照顧，但真的傷口要能完全癒合，要靠抗生素還有原本的慢性病控制。而且長(zhǎng)肉恢復(fù)也是長(zhǎng)期抗戰(zhàn)，要等肉長(zhǎng)起來(lái)需要很長(zhǎng)一段時(shí)間。最根本的原因還是要好好控制本來(lái)的糖尿病，才能徹底解決問(wèn)題。
來(lái)到整形外科，一定要提到頭頸癌重建。整形外科中有一門(mén)學(xué)問(wèn)是皮瓣，白話一點(diǎn)就是指「把皮肉轉(zhuǎn)到其他地方做覆蓋或修整」。比方說(shuō)鼻子的傷口，整形外科醫(yī)師可能會(huì)把額頭的皮膚取一塊轉(zhuǎn)下來(lái)去補(bǔ)鼻子的缺損；或是V-Y皮瓣、Z型皮瓣，都是利用皮膚的切口去做傷口的調(diào)整，拿來(lái)補(bǔ)截肢後的缺口或是改善傷口的張力，利於傷口癒合。
至於頭頸癌重建，常用的是自由游離型皮瓣，指的是會(huì)把身上的一塊皮肉與相連接的血管取下來(lái)，接到原本腫瘤切除後的缺損處。比較常取的地方是前外側(cè)大腿、前手臂或是胸部。
每個(gè)部位的皮瓣有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，而衡量之下，比較常取的是前外側(cè)大腿的皮瓣；相較於前手臂或胸部，取前外側(cè)大腿的皮膚，對(duì)外觀與功能性的影響比較小。而且大腿相對(duì)來(lái)說(shuō)皮膚較多，可以拿的大小比其他地方要大一些，也不會(huì)像取手的皮瓣，影響到日後手部的功能。
整個(gè)手術(shù)過(guò)程是這樣：耳鼻喉科或口腔外科先將腫瘤做廣泛性的切除與清除周?chē)牧馨徒Y(jié)，並且要保留供應(yīng)此處區(qū)域的動(dòng)脈和靜脈血管，以便後續(xù)整形外科醫(yī)師做血管吻合。他們手術(shù)完成約８０％時(shí)會(huì)請(qǐng)整形外科醫(yī)師開(kāi)始，整形外科這邊會(huì)先測(cè)量缺損處的大小、範(fàn)圍、深度和血管的長(zhǎng)度，才知道等一下取皮瓣要取多大。
確定好大小之後，整形外科會(huì)先用血管督卜勒超音波，掃描取皮的地方的血管位置，確保稍後取下來(lái)的皮瓣一定有包含血管在內(nèi)。如果沒(méi)有做這個(gè)步驟就取皮，萬(wàn)一取下來(lái)的皮裡面沒(méi)有血管，接到頭部缺損處一定會(huì)因?yàn)闆](méi)有血流供應(yīng)而死掉，直接做白工。
老師們畫(huà)好取皮標(biāo)記之後，會(huì)沿著記號(hào)分離皮膚與皮下組織，一邊取皮一邊找血管，小心保留血管的完整和通暢性，最後將皮膚、皮下組織與其上的血管一起取下。接著再回到頭側(cè)，清洗傷口後找出耳鼻喉科/口腔外科醫(yī)師保留下來(lái)的動(dòng)脈和靜脈，確定這些血管的好壞程度──要確定血管有通暢或運(yùn)作良好才能接皮瓣，不然也會(huì)失敗──確定血管可以使用後，將大腿的皮瓣取下來(lái)，開(kāi)始做皮瓣接合。
通常會(huì)大概帶個(gè)幾針固定皮瓣的位置，再把要吻合的血管一一接上。因?yàn)檫@些血管分支都非常小條，尤其做吻合的縫線細(xì)到肉眼很難看清楚，所以這種血管吻合都要用顯微鏡來(lái)操作。主刀者和助手會(huì)坐在顯微鏡的兩邊，在顯微鏡的視野下用顯微專用器械來(lái)做血管吻合。一一將動(dòng)脈、靜脈連接起來(lái)，最後調(diào)整皮瓣在臉上呈現(xiàn)的位置並且確認(rèn)皮瓣是否有血流，結(jié)束。
講的好像很容易，事實(shí)上這還挺難的。要做這麼小的血管吻合，自然會(huì)遇到很多問(wèn)題：血管品質(zhì)不好，最後這個(gè)皮瓣就會(huì)因?yàn)檠汗?yīng)不足而缺氧壞死；或是血管內(nèi)有很多血栓，血液流通不過(guò)去，一樣也會(huì)皮瓣壞死。還有可能遇到感染，因?yàn)槠ぐ晖荚谀橆a或口腔內(nèi)，常常泡在口水裡，即使完成皮瓣移植手術(shù)後，也常常需要再進(jìn)來(lái)開(kāi)刀清創(chuàng)引流。
而且頭頸癌重建手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng)，光是切腫瘤和淋巴清除就要四五個(gè)小時(shí)，等到整形外科接手，至少還要再七八個(gè)小時(shí)。每次有頭頸癌重建，大家就要做好長(zhǎng)時(shí)間抗戰(zhàn)的準(zhǔn)備。這個(gè)月光是跟這些手術(shù)，好幾次搞到九點(diǎn)十點(diǎn)才回家。
（左邊是術(shù)前示意圖，右邊是重建後示意圖）
唉，講了這麼多，其實(shí)看到那些口腔癌的病人真的都很辛苦。開(kāi)刀後容貌會(huì)改變，皮瓣再怎麼重建都很難回到原本的樣貌，尤其術(shù)後往往還要進(jìn)行化療和放療，都是非常痛苦漫長(zhǎng)的過(guò)程。頭頸癌最大的危險(xiǎn)因子就是抽菸喝酒嚼檳榔，三個(gè)都有的話得口腔癌的機(jī)會(huì)是一般人的一百多倍，所以能避免就絕對(duì)要避免，如果親友有這些習(xí)慣最好也勸他們戒掉。
尤其頭頸癌的非常容易重複得到，一開(kāi)始可能是舌癌，處理好了過(guò)幾年又得了頰黏膜癌癥，過(guò)幾年可能又得到咽喉癌。得到口腔癌的絕大多數(shù)都是同時(shí)抽菸喝酒嚼檳榔的中年男性，有些人即使長(zhǎng)了腫瘤也還是改不了這些習(xí)慣，最後便是自暴自棄的拒絕面對(duì)、放棄治療，放任腫瘤肆意生長(zhǎng)，最後走到無(wú)法挽回的地步。
在消化外科的時(shí)候，體認(rèn)到有B肝或C肝一定要好好追蹤，萬(wàn)一演變成肝癌或肝硬化，未來(lái)的治療非常漫長(zhǎng)且肝癌很容易復(fù)發(fā)；在神經(jīng)外科的時(shí)候，領(lǐng)悟到高血壓一定要吃藥控制，萬(wàn)一哪天血管破掉出血性中風(fēng)，很有可能這輩子都會(huì)癱在床上；現(xiàn)在到了整形外科，抽菸喝酒嚼檳榔一定要戒掉，頭頸癌真的太煎熬太可怕了。糖尿病也一定要治療，如果傷口感染癒合不好，就要跟自己的腳說(shuō)再見(jiàn)了。
血管吻合是難度極高的手術(shù)，通常都是老師們和手術(shù)助手操刀；至於我們這些來(lái)過(guò)水的住院醫(yī)師，主要做的是把取下皮瓣後的大傷口關(guān)起來(lái)。通常取下的皮瓣大小是8*10~12公分左右，其實(shí)傷口不小，我們會(huì)把整個(gè)傷口的前後用器械夾緊對(duì)齊，觀察傷口的張力大小。
想像一下，如果一個(gè)包包塞了很多很多東西，硬要把包包的拉鍊拉起來(lái)，是不是拉鍊周?chē)鷷?huì)變得很緊繃、好像包包快爆開(kāi)的感覺(jué)？同樣的，關(guān)皮瓣的傷口就像是原本用大背包裝了適中的內(nèi)容物，突然換成用小背包要裝同樣的東西進(jìn)去，小背包的拉鍊一定會(huì)變得很緊很卡，甚至拉不起來(lái)。
關(guān)傷口的時(shí)候就是要一邊調(diào)整傷口的張力，有時(shí)候皮膚取太多，這個(gè)傷口真的關(guān)不起來(lái)，老師們會(huì)選擇取其他地方的皮膚做植皮，把傷口蓋住。但其實(shí)植皮也有點(diǎn)麻煩，會(huì)擔(dān)心這個(gè)傷口植皮長(zhǎng)不起來(lái)，同時(shí)又多了取皮處的傷口（挖東牆補(bǔ)西牆，最後兩面牆都破的概念），最好還是直接把取皮瓣的傷口關(guān)起來(lái)，避免夜長(zhǎng)夢(mèng)多。
有次跟了學(xué)姊的皮瓣手術(shù)，學(xué)姊和刀助學(xué)長(zhǎng)做血管吻合，指派我把傷口關(guān)起來(lái)。學(xué)姊取的皮瓣不小，傷口也就偏大，我用器械調(diào)整了好幾次看看到底要怎麼關(guān)。最後我想起之前在別科，其他學(xué)長(zhǎng)姐教的縫傷口小技巧──用組織剪稍微分離肌肉和筋膜──我馬上照著做做看──皮膚真的對(duì)起來(lái)了！
一旦筋膜層和皮下組織有對(duì)上，表皮就很好對(duì)齊、很好縫合了，我順利的把大腿的傷口縫好，請(qǐng)學(xué)姊過(guò)目。「我本來(lái)也覺(jué)得傷口張力很大不好縫，但你縫起來(lái)了耶！不錯(cuò)喔！」學(xué)姊豪不吝嗇地大力誇獎(jiǎng)我。天啊！這個(gè)時(shí)刻大概是我升住院醫(yī)師以來(lái)最有成就感和認(rèn)同感的時(shí)候，遇到問(wèn)題、解決問(wèn)題、順利完成，這一刻滿滿的成就感爆棚！！
這個(gè)月除了遇到幾臺(tái)頭頸癌重建以外，還有兩個(gè)大面積燒傷的患者。一個(gè)是在自己家煮飯遇到瓦斯氣爆，上半身和下肢都有燒傷；另一個(gè)是本身有身心科病史的年輕人，某天聽(tīng)到幻覺(jué)後點(diǎn)火自焚，造成上半身嚴(yán)重?zé)齻Ｂ?tīng)了都是讓人覺(jué)得怵目驚心的案例。
燒傷的復(fù)原也是長(zhǎng)期抗戰(zhàn)，燒傷相當(dāng)於表皮的皮膚被硬生生刮掉的概念，身體的水分會(huì)大量喪失、少了一層最直接的保護(hù)，後續(xù)會(huì)面臨感染、脫水、腎臟損傷、肺臟損傷等等的問(wèn)題。手術(shù)治療燒傷的話，是將外層被燒傷已失去功能的皮膚刮除掉，再做植皮（大體捐贈(zèng)的皮膚或是用自己本身好的皮膚移到燒傷處），讓患處皮膚慢慢長(zhǎng)出來(lái)。
這些病人每次開(kāi)刀時(shí)都是大工程，燒傷的範(fàn)圍實(shí)在太大，消毒與做好無(wú)菌處理已經(jīng)花不少時(shí)間，接下來(lái)又要花時(shí)間做各個(gè)燒傷部位的清創(chuàng)，再取皮、止血、做皮膚處理、植皮。像這些病人燒傷的範(fàn)圍集中在上半身與臉部，就會(huì)從頭皮、大腿這些地方取皮，植皮到上半身和臉部。
植皮可以分成全層植皮或是分層植皮，兩者在功能、美觀上都有差異和各自適合的地方。但像是這種大面積燒傷的病人，需要很大量的皮膚，通常還是選擇分層植皮。也因?yàn)樗麄儫齻?fàn)圍真的太廣，取下來(lái)的皮膚還要經(jīng)過(guò)處理延展，增加表面積以後才回種回去。
怎麼延展呢？分層植皮分成網(wǎng)狀Mesh或是MEEK，Mesh顧名思義是網(wǎng)狀，把取下來(lái)的皮膚放進(jìn)輾皮機(jī)，從一片皮膚壓成網(wǎng)狀的樣子，目的在於增加表面積。
MEEK則是顯微擴(kuò)皮墊植皮術(shù)，中文看起來(lái)不知道在公三小，取皮方式和mesh是一樣的，但後面步驟不同。MEEK會(huì)把取下來(lái)的皮膚放在正方形軟木塞墊上鋪平，放進(jìn)輾皮機(jī)中，將皮膚切成一個(gè)一個(gè)小小的正方形。接著噴上黏膠，把這些切成小正方形的皮膚黏在正方形擴(kuò)皮墊上，然後把擴(kuò)皮墊往四邊拉──就會(huì)變成等距拉開(kāi)的很多個(gè)小正方形了！
（文字很難精確描述，請(qǐng)看圖片）接著把這些上面有小正方型皮膚的擴(kuò)皮墊固定在植皮區(qū)，用紗布繃帶纏起來(lái)，皮膚會(huì)慢慢開(kāi)始長(zhǎng)起來(lái)。MEEK的優(yōu)勢(shì)是他延展增加的表面積比網(wǎng)狀更多，像這種大面積燒傷、沒(méi)多少地方可以取皮又有很多地方需要植皮的患者，就是和使用MEEK這種方式。
把皮膚鋪平在正方形軟木塞墊上聽(tīng)起來(lái)很簡(jiǎn)單，實(shí)際上這些皮膚不能重疊、不能捲曲，而且植皮範(fàn)圍超大、弄超久。我跟其他刀房助手一起把取下來(lái)皮泡在生理食鹽水，泡濕以後裁成軟木塞墊的大小，慢慢把皮膚鋪平再放進(jìn)輾皮機(jī)裡。接著噴上膠水、用擴(kuò)皮墊撐開(kāi)，然後蓋到病人燒燙傷的區(qū)塊再固定。很像在做某種手工藝。
當(dāng)天手術(shù)太多臺(tái)，所以老師放了一部分植皮給我做，我一邊把病人的傷口止血、一邊蓋上這些植皮，實(shí)際做過(guò)發(fā)現(xiàn)其實(shí)不難，只是因?yàn)楣?fàn)圍太大，手術(shù)至少也是七八個(gè)小時(shí)。
「欸ㄑㄑ，你真的是天使欸。」刀助學(xué)長(zhǎng)這樣跟我說(shuō)。「蛤？什麼意思？」「上個(gè)月的住院醫(yī)師運(yùn)氣太可怕了，上個(gè)月有十臺(tái)皮瓣重建，十臺(tái)欸！而且這兩個(gè)超大範(fàn)圍燒傷的病人也是上個(gè)月住進(jìn)來(lái)的，我上個(gè)月加班加了80個(gè)小時(shí)！他是魔鬼，你是天使！」......這個(gè)月剛好運(yùn)氣也不錯(cuò)，一整個(gè)月的皮瓣重建手術(shù)少於五臺(tái)，大家的工作量減輕超多。XD
這個(gè)月遇到的另一個(gè)挑戰(zhàn)是打中央靜脈導(dǎo)管。整形外科的病人，一部分像是上面提到的大面積燒傷病患和開(kāi)完頭頸癌皮瓣手術(shù)的病人，平常需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命徵象和皮膚狀況，術(shù)後需要住在燒傷中心觀察。其實(shí)就等於住在加護(hù)病房啦。
這些病人平常需要打非常多種藥：抗生素、靜脈輸液、白蛋白、升壓劑、鎮(zhèn)定劑，所以需要在身體大條的靜脈打靜脈導(dǎo)管，給藥更方便也不會(huì)造成周邊血管發(fā)炎。那麼，誰(shuí)來(lái)打靜脈導(dǎo)管呢？當(dāng)然是我們這些住院醫(yī)師啦。
看過(guò)很多學(xué)長(zhǎng)姐打過(guò)，但我以前只有打過(guò)一次；我知道整個(gè)流程怎麼做，但要我直接上我還是怕怕的......硬著頭皮開(kāi)始消毒、穿無(wú)菌衣、備物，憑著書(shū)上的記憶和以前學(xué)長(zhǎng)姐的教學(xué)開(kāi)始操作，結(jié)果比我想像中的還要順利！我有嚇到！
那一陣子好幾個(gè)病人都需要定時(shí)換管路，也就多了好幾次打靜脈導(dǎo)管的機(jī)會(huì)，從一開(kāi)始的打一隻要半小時(shí)，慢慢進(jìn)步到大概10分鐘可以解決。有一次剛好遇到學(xué)生來(lái)幫忙換藥，幾個(gè)學(xué)生站在旁邊看我打，乾我整個(gè)壓力值直線上升，萬(wàn)一我打很久怎麼辦！救命！......還好那個(gè)病人的血管很好找，一針可以直接上，斬?cái)辔覂?nèi)心的小劇場(chǎng)。
但也是會(huì)遇到非常難打的病人，有個(gè)病人全身水腫的厲害，找到血管但導(dǎo)線完全進(jìn)不去，嘗試了好一陣子還是失敗。覺(jué)得很挫折的同時(shí)，也覺(jué)得很對(duì)不起病人，扎了他好幾下都還沒(méi)成功實(shí)在很對(duì)不起他。最後我決定換個(gè)人來(lái)做，跑去隔壁內(nèi)科加護(hù)病房請(qǐng)內(nèi)科的學(xué)長(zhǎng)來(lái)幫我，結(jié)果學(xué)長(zhǎng)來(lái)摸幾下十分鐘就打上了，我突然覺(jué)得我很像白癡。（病人安全是最重要的，有打上就好）
這個(gè)月很快的也過(guò)去了，跟上個(gè)月比起來(lái)也感覺(jué)到自己好像有更進(jìn)步一點(diǎn)。這幾個(gè)月下來(lái)，好像有慢慢開(kāi)始熟悉工作內(nèi)容和生活型態(tài)，雖然有時(shí)候加班到很厭世，但感覺(jué)自己有在學(xué)習(xí)，這種努力上進(jìn)的感覺(jué)很棒！要繼續(xù)保持！
