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達人專欄
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前言
本篇文章取自於《設(shè)計的心理學(xué)》一書的文章段落，以及些許筆者的生活經(jīng)歷融合，原篇章於 2022 年 07 月 08 日發(fā)佈（已刪除），當(dāng)時撰寫時由於某些時間壓力，導(dǎo)致文章內(nèi)的說明與轉(zhuǎn)折並未闡明、觀看體驗毫無章法、雜亂無序，因此同月 14 日更新文章（本篇），增加更多內(nèi)容、刪減虎頭蛇尾的段落，讓整個文章描述更加流暢。
盼望本次的內(nèi)容更新能夠讓讀者更能了解「找到真正的問題」之主題，也再次對贈與對象表達更深的歉意。
美國三哩島核電廠。（圖／Wikipedia）
西元 1979 年 3 月 28 日，美國賓州的三哩島核電廠發(fā)生核洩漏事故，美國人因工程知名學(xué)者唐納·諾曼（Donald A. Norman）也被召集參與分析。在這次的事故中，一個相當(dāng)簡單的機械故障遭到誤判，卻引起了數(shù)天的混亂，除了反應(yīng)爐心熔毀，還差點造成輻射外洩，整個事件導(dǎo)致美國核電產(chǎn)業(yè)完全停擺。
在最初分析的時候，他們將這些故障歸咎於操作員的「人為過失」，但是唐納所隸屬的調(diào)查委員會發(fā)現(xiàn)，核電廠的控制室設(shè)計得非常差，差到錯誤根本無法避免。這是設(shè)計的責(zé)任，而不是操作員的責(zé)任。
「其實，良好的設(shè)計比不好的設(shè)計更難察覺。一方面因為好的設(shè)計是無形的，能滿足我們的需求，但設(shè)計本身卻不引起我們的注意；另一方面，不好的設(shè)計卻非常明顯，讓我們很容易注意到它的不足之處。」
唐納·諾曼（Donald A. Norman）
每當(dāng)錯誤發(fā)生，成因絕不單行
（圖／Pixabay）
在人與人合作之時，從來不會用過失兩個字來描述另一個人所說的話。因為當(dāng)意思表達不夠清楚時，人們總是會質(zhì)疑、澄清、然後繼續(xù)合作。但是在人對機器的事件處理，卻普遍存在著「人為過失」的結(jié)論，真的只有人類單方面的溝通疏失嗎？為什麼機器總是沒有過錯？
我的前一份工作，是在 CNC 工具機的廠房進行各種維修作業(yè)，偶爾耳邊會傳出加工件毀損、機器操作不當(dāng)?shù)认ⅲ移婷畹氖牵恳淮味寄茼樌恼业截撠?zé)人來承擔(dān)後果。我常在想，如果一件會造成嚴重後果的事情，只有一個人需要為事件負責(zé)，那這個人的權(quán)力也太大了吧！？只要動動手指，不小心按錯按鈕，公司就會損失十幾萬！？甚至上百萬！？
人類向來不擅長精確的事物，精確的事物就留給機器去執(zhí)行。我們的優(yōu)勢在於創(chuàng)造力與想像力，在互相溝通時能夠保持一定的彈性。但機器不是人，沒辦法用人類的方式去溝通與表達，像是一定要對機器提供精準的訊息，而人們在這一點上特別不擅長，尤其當(dāng)人類無法配合機器獨斷、非人性化的要求時，我們卻稱其為「人為過失」。
（圖／Pixabay）
有趣的是，雖然缺失事件結(jié)論幾乎都以人為疏失收場，但是在其餘時間，公司的品保系統(tǒng)卻不是這麼運作的。出貨前都會經(jīng)過多個階段的品保檢測，確認每個加工件都有符合規(guī)範(fàn)才能夠進入下一階段的加工，只要有一個環(huán)節(jié)出錯，都代表前面的人沒有做好份內(nèi)的工作，才會讓錯誤往後無限疊加，當(dāng)所有人都沒有做好品保工作時，錯誤的加工件才會湊巧的交入客戶手裡。
換句話說，公司被受開罰，是整個品保程序的疏失，絕非某位特定人物而已。
事故發(fā)生的瑞士起司模型
瑞士起司示意圖。除非每一片的洞都排列整齊，事故才會發(fā)生。（圖／Wikipedia）
一場事故存在許多原因，而其中的任何一個都不會是觸發(fā)事故的決定性原因。英國大學(xué)教授詹姆斯·瑞森（James Reason）用瑞士起司來比喻事故發(fā)生的現(xiàn)象。瑞士起司的特點是它充滿了洞，而每一片起司代表著一層防禦，而起司上的洞代表防禦上出了某些狀況。而只有當(dāng)所有起司的洞都排成一列時，才有可能從風(fēng)險轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵸|(zhì)的損失。
一個優(yōu)秀的系統(tǒng)裡，可以容納許多設(shè)備故障、許多人為過失，但是只有這些事故跟過失都剛好配合在一起，才會發(fā)生真正的事故，因為在任何一個狀況（洞）發(fā)生時，都能在下一層起司就被攔截。因此就能防止事故的發(fā)生。
我們可以用幾種方式減少事故的發(fā)生，像是提供系統(tǒng)更多層的防護（多增加幾片起司）、減少失誤、錯誤或故障的機會（減少起司的洞）或是在系統(tǒng)的不同部分盡量使用不同的機制（不要讓每片起司都長的一樣，洞就會比較難排成一直線）。
這也是為什麼想找到事故的決定性原因會這麼困難，「如果 A 的洞不要那麼大就好了。」、「我們可以把 B 整片丟掉，換一片新的。」但理論上，同樣的問題也可以套用在 C、D、E 片起司上。在事後，要找到一個決定或動作，然後指著它說如果不是因為你，事情就不會發(fā)生，確實。確實如果不是因為這個原因，事情就不會發(fā)生，但這並不代表著這個行動就真的引發(fā)了這場事故，它只是眾多原因的其中一個洞而已。
有意的違規(guī)
（圖／Pixabay）
如果一件事故的發(fā)生是整個系統(tǒng)的問題，都是設(shè)計的問題，所以永遠都不會是人的錯嗎？這個說法合理嗎？
不小心犯錯，並不是人為過失的唯一類型，有的時候，人們會在知情的情況下故意冒險，當(dāng)結(jié)果是正面的，往往會得到獎賞；當(dāng)結(jié)果是負面的，可能會受到懲罰。我們?nèi)绾慰创@些故意違反規(guī)範(fàn)的行為？在人為過失的研究中，有意的違規(guī)往往被忽略，但在意外事故發(fā)生的文獻裡，它們是重要的成分。
造成違規(guī)的一個重要原因是不適當(dāng)?shù)囊?guī)則。許多行業(yè)中，規(guī)則制定的方式是基於符合法律的條文，而非對工作內(nèi)容的真正理解。不適當(dāng)?shù)囊?guī)則不僅造成違規(guī)，甚至鼓勵違規(guī)，有時候不違規(guī)事情還可能無法執(zhí)行。更糟糕的是當(dāng)員工認為違規(guī)是必要的，而且因此完成工作，它們往往會得到褒獎。這種作法當(dāng)然會在不知不覺中獎勵違規(guī)，甚至還樹立不正確的榜樣。
（圖／Pixabay）
就算能力再強的人，受到睡眠不足、疲勞、藥物的影響也可能會表現(xiàn)失常，大多數(shù)涉及安全風(fēng)險的職業(yè)，都有與飲酒、睡眠、藥物的相關(guān)規(guī)範(fàn)，但許多工作並沒有這些限制，醫(yī)院經(jīng)常要求員工不眠不休的工作，而他們連續(xù)工作的時數(shù)遠遠超出航空公司的安全規(guī)定。如果你是一名患者，你會希望睡眠不足的醫(yī)師為你動手術(shù)嗎？為什麼睡眠不足在一種情況下被認為危險的，而在另一種情況下卻被忽略？
不過，誠如上面所述。人們有時候會故意違反程序，否則他們無法完成工作；或是情非得已的狀況，不得不違規(guī)；或是它們抱持僥倖的心理，賭它出事的機率不高。不幸的是，全世界有七十億人，如果每個危險行動都有百萬分之一的死亡率，也會導(dǎo)致全世界每年好幾百人死亡。
唐納·諾曼在《設(shè)計的心理學(xué)》一書提到航空安全的例子：一位飛行員看到飛機的三個引擎油壓指數(shù)過低，他判斷是儀器故障，因為三個引擎同時故障的機率只有百萬分之一。他的說法是正確的，但很不幸，他就是遇到那百萬分之一。光是在美國，2012 年就有大概九百萬次航班，所以百萬分之一的機會表示會有九起重大航空事故，這可不是小數(shù)目。
發(fā)覺正確的問題
（圖／Pixabay）
心理學(xué)家巴魯克·菲施霍夫（Baruch Fischhoff）的研究指出，事前完全無法預(yù)測的事件，經(jīng)過事後解釋，事件卻似乎是明顯可以預(yù)想得到的（事後諸葛）。事後之明會讓結(jié)果看起來都像是預(yù)料之內(nèi)，但是臨場判斷則相當(dāng)困難。
在一個突發(fā)事件中，許多事情正在同時發(fā)生，在高度情緒與壓力的渲染下，所有線索都是不明確的。這些事情有些重要、有些不重要、有些則看似不重要卻是事件關(guān)鍵。雖然事故發(fā)生時的調(diào)查委員已經(jīng)知道發(fā)生什麼事，也會將事件重點加以節(jié)錄，但是當(dāng)事情正在發(fā)生時，當(dāng)事人並沒有辦法像事後調(diào)查一樣對兩者加以區(qū)分。
這也是為什麼正確的事故分析，可能需要花上很長一段時間。調(diào)查員必須將自己置身於事故的情境內(nèi)，設(shè)身處地的思考當(dāng)下所有的判斷、訊息、以及以往類似事故對操作者的影響。
因此，下一次發(fā)生重大事故的時候，盡量不要相信記者、政治人物、主管高層在第一時間的報告，因為他們並沒有真正的資訊，但是面對事故的發(fā)生，卻還是需要面對社會大眾。但是如果要等到調(diào)查的正式報告可能得等上好幾個月甚至好幾年，但民眾急著想要一個答案，既使是錯的答案也好。更何況事件的全貌終於嶄露時，那也早已不是新聞了，也不見得會報導(dǎo)。
雙鑽石的設(shè)計原型。從一開始的想法，經(jīng)過初步的研究，開始向外發(fā)散思考，探索問題。然後在收斂成一個真正、根本的問題。然後再透過第二階段嘗試多種解決辦法，最後才會收束成最終的解決方案。（圖／Wikipedia）
工程和管理的訓(xùn)練是解決問題，而設(shè)計師受的訓(xùn)練則是發(fā)現(xiàn)問題。用聰明的辦法解決錯誤的問題，還不如完全沒有解決。你一定得先找到正確的問題。
優(yōu)秀的設(shè)計師不會從別人所給的問題開始，他們會先試著去理解什麼才是真正的問題。因為如此，他們通常不會立刻聚焦在一個答案上，設(shè)計師會先擴大視野，研究人在做什麼以及試圖完成什麼目標(biāo)，提出一個又一個的想法，快把管理者給搞瘋了，管理者希望看到進展，設(shè)計師似乎想著往後退。給了他們一個明確的問題，他們不立刻解決，反而把問題放一邊，還給出一堆要考慮的新問題，要探索的新方向。到底在搞什麼？
設(shè)計師往往從質(zhì)疑眼前的問題開始，他們擴大問題的範(fàn)圍，用發(fā)散的方式檢視背後的根本問題，然後他們對收斂的最終問題提出定義。然後再開始尋找解決的方式，同樣的先拓展視野空間，找出所有可能的答案。最後在收束成一個解決問題的提案。
這樣反覆的發(fā)散與收斂，對於決定正確的問題以及最好的答案是很重要的。雖然它看起來很混亂也沒有結(jié)構(gòu)，但這個過程實際上已經(jīng)遵循確立的原則與秩序。
人因工程的重要性
（圖／Shutterstock）
任何設(shè)計與人類都像是一場合作，人類思想靈活而富有創(chuàng)造力。機器是固定且精確的。以計算機為例，它並不像人類會判斷數(shù)學(xué)問題，但是它能夠計算人不能計算的問題。人類搞清楚數(shù)學(xué)問題的定義，然後我們使用計算機來計算答案，當(dāng)兩者都順利發(fā)揮功能，那麼這場合作就會是愉快的。
但是如果我們不將人類與機器視為合作夥伴的話，一味地把自動化的任務(wù)交給機械，而人只做剩下來的工作，這會迫使人們照著機器的方式做事，而不是用人類的能力來做事。我們希望操作員能監(jiān)控機器，保持警覺，但我們真的長時間都能隨時保持警覺嗎？
雖然世界時刻都在變化，但是人因工程的核心依舊不變。以人為中心的設(shè)計，就是希望產(chǎn)品能夠滿足人們的需求，為人們理解及使用，在過程中產(chǎn)生愉快的使用體驗，而這必須遵守著一個重要的原則：找到正確的問題、提出解決的答案。
錯的不是你，到處都有設(shè)計不好的門。
向「重要的人」致歉
◆ 後見之明偏誤
◆ 瑞士奶酪理論
