達人專欄 嗨嗨！最近這陣子是到老人醫學科訓練，這個也是不分科住院醫師的必修科之一。老人醫學科在每個醫院的劃分有點不一樣，有的算成內科的一個分支，我們醫院是歸屬在家庭醫學科裡面的一科。
其實說是老人醫學科不夠精確，精確一點的說法應該是「專門收治老人的內科」，基本上都是65歲以上的老人家會收在這一科做內科治療。病人的範圍就很廣了，發燒、頭暈、意識不清，只要是內科問題和病人年紀大，不確定要收哪一科治療，最後就會被收在老人醫學科。
不過我們醫院的老醫科只有一個主治醫師，負責顧病人的主要都是不分科住院醫師（這邊也不會有專門的分科住院醫師），所以病人不多，最多可能就四五個，也不會有狀況太複雜的。
但畢竟我自己是很討厭內科的，這個月又要照顧內科病人，老實說我有點厭世，不過還是盡全力做到自己的本分就是了。
這個月還是遇到很多印象很深的病人，是那種跟同事聊到、大家都會滿臉驚訝的案例。
一個是一百歲的阿公，因為發燒來住院，我們一直查發燒的原因，把各種常見的肺炎、泌尿道感染都排除了，最後發現是後腹膜內長了一大包膿瘍。一開始打抗生素和腹腔內引流，處理到一個段落之後就出院回家，過了一個月又開始發燒，照了肚子電腦斷層，發現膿瘍又大起來了，應該還是這個東西造成阿公在發燒。
有找外科醫師來看，不過醫師判斷當下還在急性發炎期，開刀進去造成的併發癥會很多，所以建議先打抗生素治療。抗生素打了快兩個星期，打著打著，阿公居然就說肚子不會痛了，再做一次腹部ＣＴ，發現那包膿瘍縮小到非常不明顯。抗生素太厲害了…
我之所以對這個阿公印象很深，是因為在醫院看到太多七八十歲就臥床的老人家，幾乎不會下床走路、或是日常生活的功能都退化得很嚴重，日常起居都需要別人幫忙。但這個阿公還可以自己下床走路散步、上廁所、吃飯，超級厲害的欸？！連別科的學長看到都說太誇張了吧！
而且照顧阿公的外籍看護也很可愛，照顧阿公很用心，中文講得很好，還會主動問我「老板娘煮的麻油雞酒味很重，阿公正在發炎，還可以吃嗎？是不是不行？」哪來這麼用心的外籍看護啊～～～
在醫院看到很多外籍看護，沒事都在躺在床邊滑手機或講電話，雖然也沒有說耍廢不好，但就是真的很用心在照顧老人家的也沒幾個……難怪我才會覺得這個外看很用心…
還有一個是八十幾歲的阿嬤，幾個星期前跌倒造成股骨頸骨折，當時家屬帶去看骨科醫師的門診。骨科醫師說跌倒可以開刀，但還是要看家屬的意見，最後大家討論下來決定不要開刀，保守治療就好。
幾個星期後，阿嬤突然意識狀況不好，又加上尿液滯留，家人帶去診所導尿之後又趕快來急診處理問題。老實說，面對這種意識狀況不佳的患者，我們通常都會放尿管、放鼻胃管，尿管是為了預防尿液滯留和老人家在床上排泄不方便、造成後續感染，鼻胃管則是為了讓患者即使意識不佳也還是能攝取營養。
阿嬤意識狀況已經很差了，這幾天餵食飯菜根本也吃不下去，吃不下就算了，這種狀況吃東西根本就會嗆到，很可能又會吸入性肺炎，本來沒事都會有事。為了防止進展到吸入性肺炎，主治醫師和我都去勸說家屬要放鼻胃管，根本上也是為了阿嬤好。
但家屬又很意見左右，一下說阿嬤放鼻胃管很痛苦，一下又說阿嬤還是可以吃東西，我看著阿嬤還在吸氧氣又喘，這樣是要怎麼樣吃東西啊？而且餓肚子更痛苦吧？更麻煩的是最常在床邊照顧阿嬤的家屬又不是主要決策者，好不容易說服媳婦了，媳婦又說要跟大兒子、小兒子討論，事情都是兒子在決定的。
講到後面，主治醫師有點不高興了，冷冷的丟了一句：「阿嬤沒辦法吃東西，你又不讓她放鼻胃管，是要餓死她老人家嗎？」老師幹得好啊！直接把我心裡想的話講出來了啊！！！……最後家屬應該是意識到嚴重性，才終於同意放鼻胃管。
放完鼻胃管過了幾小時，護理師突然跟我說阿嬤很喘，我還想說挫賽了是我鼻胃管放錯地方嗎？應該不會吧？！趕快跑去看阿嬤。阿嬤的呼吸型態很奇怪，我不確定要怎麼形容，但看起來跟之前遇過的敗血癥酸中毒的喘好像哪裡不一樣，血氧又正在掉。我快速抽了血單送檢驗，趕快找原因。
「天啊……」抽血報告出來有點傻住，完全沒有酸中毒，凝血功能正常，但D-dimer（不知道中文怎麼翻譯）飆到兩萬多，看起來基本上就是肺栓塞了吧？
我還記得以前實習生的時候，內科的學長跟我說，大家都說肺栓塞很危險、會致命，但老實說發生比率也沒有那麼那麼高。不要看到病人一喘就說他是肺栓塞，就要把病人推去做電腦斷層，到最後做出來也不是，還讓病人多打一次顯影劑。
可是阿嬤以前有癌癥的病史，近期又有骨折，再加上癥狀和抽血，我大概八成覺得阿嬤是肺栓塞了……和主治醫師確認過之後，我趕快聯絡電腦斷層檢查室，我自己推著阿嬤下樓去做檢查。檢查做完，我看著阿嬤的電腦斷層，越看越覺得不妙，打電話給值班的影像科學長，請他幫忙double check。「學長，我手上的ＸＸ床病人懷疑是肺動脈栓塞，剛剛做完肺部ＣＴ，可以幫我看一下影像嗎？」
「喔，好啊……是有什麼癥狀所以懷疑嗎？抽血呢？」可以聽見學長正在一邊操作電腦。「有癌癥史、骨折，抽血D-dimer兩萬多。」學長在電話裡倒抽一口氣：「學妹，肺栓塞範圍很廣喔，妳看第Ｏ系列的ＸＸ張，兩邊的肺動脈都有血塊，右邊肺動脈的分支也有。」我人是在辦公室裡面打電話的，我一講到肺動脈栓塞，其他同事馬上湊過來看影像。這還真是我從醫以來第一次，對自己的診斷能力這麼有信心……
本來肺動脈栓塞的治療是要打靜脈注射的抗凝血劑的，但考量到老人家出血風險很高，於是改成用口服的抗凝血劑治療。還好阿嬤應該是撐過危險期，後來喘的情況和血氧就有改善。只不過阿嬤的胸部電腦斷層除了看到雙側肺動脈栓塞，連肺部都有好幾顆很明顯很大顆的肺結節，已經無法確定是新發生的肺癌還是以前的癌癥復發轉移。但年紀都這麼大了，如果還去給阿嬤做穿刺化驗，想想就痛苦，最後家屬決定不要再做侵入性的檢查。
阿嬤除了肺動脈的問題很棘手以外，家屬也讓我們覺得很棘手。阿嬤應該跟自己的子女和後輩關係都很好，每天都會有不一樣的家屬來探病，但麻煩點就在於大家的決策都不一樣，Ａ說要積極、Ｂ又說不要，Ｃ又有不同意見，搞得我們有時候很難辦事，不確定要聽誰的。
再來就是這麼多家屬之間都沒有統一彼此的資訊，阿嬤的病情每天都會有變化，可能一陣子就會冒出一個家屬來問病情、過一陣子又是另一個來問，每個人都不知道前一天做了什麼治療和檢查。他們對病情很關心，卻又沒有耐心等主治醫師來查房的時候好好討論。
我就有遇過阿嬤的某一個後輩（並不是直系親屬），淚眼汪汪地問我阿嬤是哪一天住院、為什麼會住院、當初發生什麼事情、為什麼要放鼻胃管、阿嬤看起來好痛苦好痛苦好痛苦……現在我也不知道怎麼回答你，當初帶阿嬤來住院的是她兒子又不是我，你們是一家人，大家應該彼此溝通交流一下資訊啊！！現在line這麼方便！！！而且法律上來說，直系親屬的決策大於其他親戚啊！！還好後來阿嬤是順利出院了，我跟我同事都覺得家屬意見反反覆覆的很不好處理……
老人醫學科有一週是去醫院合作的護理之家參訪，大致了解護理之家的運作和內部機構。根據帶我的護理師描述，護理之家不會有醫師，平常都是靠護理師和看護在運作，一周會有一次有家醫科的醫師來查房，幫忙開長期處方或協助轉診。
護理之家有分成多人房和單人房，走廊有擺電視，一樓有復健器材和運動空間，也有活動空間讓大家吃飯唱歌和做操之類的。這邊的護家會把老人家分成狀況好、狀況比較差的，平時日常生活起居都沒問題的老人家會集中住一起。
雖然我去的護家前身是醫院，不過比較特別的是護家內部有多設立一個洗澡間。平常在醫院，長期臥床的長者完全不可能下床活動，更別提要洗澡。護理之家是設計了一個很大很大的淋浴間，可以讓長輩躺在專用的洗澡床上，直接把床推進淋浴間洗澡。對老人家來說很方便，但負責洗澡的看護就是滿累的......
而且這邊的看護和病人的比例是一比十，也就是說一個看護要照顧十個病人，我去參訪的時候大家又忙又厭世。學姊有跟我強調說他們的比例是合法的，法律規定就是一比十，但總覺得哪裡不太對啊，一比十怎麼能確定照護品質啊？可是多請看護就是要多花錢，又會變成長輩們和家屬要多出錢，真是個無解的難題。
最後用造成大家困擾的阿嬤作結尾。阿嬤本身有肺癌的病史，但診斷出肺癌之後都沒有乖乖吃藥和追蹤，本來就很不配合醫療。住院前跌倒撞到頭，意識變模糊，再加上尾骨骨折，從急診收到病房住院觀察。阿嬤剛收進來的時候大家就覺得怪怪的，阿嬤常常講話會莫名很大聲，而且住院之後子女也不太關心，貌似家庭關係很不和諧。
住院前幾天阿嬤都因為屁股痛腰痛，安靜得很，偏偏到我值班的那天晚上，阿嬤突然在病房大吼大叫、開始收東西，一直吵說在醫院都沒有治療，她要回家。旁邊的看護好說歹說把阿嬤勸住，護理師也一直勸阿嬤，阿嬤本來還想偷偷繞過護理站自己搭電梯下樓，還好看護趕快告狀，大家把阿嬤拉住。
「我在這邊都沒有治療啊，我要回家啦！」「你知道嗎？我來這裡是為了陪我朋友的，我是給我朋友做面子欸！」「現在我朋友來了，我可以回家了吧？」阿嬤反覆跳針說看護是她朋友，要住院的是看護不是她，她已經盡到她做朋友的義務了。（什麼鬼？！）
我努力拖住阿嬤，跟她說要回家要有家人帶，不然很危險，自己回家萬一有狀況沒人可以幫忙。如果處理不好，到時候被家屬提告，事情會更麻煩。「有啊！她會陪我回家啊！」阿嬤又指著看護。看護大姊的表情又無奈又傻眼又好笑，她大概也覺得這次的錢不太好賺。
我再次強調要回家一定要有家人陪，叫阿嬤自己再打電話聯絡家人。「有啊！他們就都不接啊！一群ＸＸＸＸ啦！沒用的東西！」不是，誰會這樣罵自己小孩啊？我叫阿嬤再多打給幾個家人，我先去聯絡住院時有出現的女兒。
「醫生，我跟你說，你要約束我媽媽、把我媽媽強制轉到精神科病房關起來、打鎮靜劑睡覺藥物還是幹嘛的，全部都可以。但我就是不會帶她回家。」女兒態度超級強硬，整個故事聽起來是阿嬤以前很不配合，診斷出肺癌都不治療；本身又有身心科病史，有很強烈的被害妄想，覺得所有小孩都要害她，搞到最後沒人想理阿嬤。真慘......
阿嬤聽到女兒沒有要來接她，又開始大喊大叫起來，嚴重影響到護理師和其他病人。我甚至都和護理師講好，等一下大家一起去壓制她強制約束，再送她一劑鎮靜劑了。阿嬤又開始跳針：「我來這裡都是要幫她（指看護）的忙啦！」
「阿嬤，我知道妳很辛苦，妳幫她，那讓我們來幫妳啊！」我突然心生一計，講道理不行，乾脆順著阿嬤的話講下去，用情緒說服她好了。阿嬤聽到我這樣說突然愣了一下，我趕快補上：「妳在這邊住到明天，明天我們找廠商來幫妳做護腰，這樣妳就不會痛了餒！妳看妳哪裡不舒服，我們都在想辦法幫妳處理啊！」
阿嬤表情瞬間軟化下來，突然開始哽咽：「要我繼續住這裡，對隔壁床很不好意思餒，我剛剛一直吵到大家......」我趕快聯手看護把阿嬤帶回病房休息，然後趁著阿嬤抱怨自己睡不好的時候順勢幫她打了鎮靜劑，還好她過沒多久就睡著了，可喜可賀。
結果隔天，類似的事情又在病房上演，阿嬤到晚上開始吵說不想付看護的錢，硬是把看護趕走，又一直吵著要出院，但還是沒有家屬願意帶她回家。無奈之下，值班的學弟只好讓阿嬤簽署自願離院同意書，又陪著阿嬤去辦出院。這也是無解的難題啊......
（旁邊遮住臉的是老師，電腦螢幕有病人資料所以也遮起來。啊然後左下角的藍莓麵包是我那天的早餐ＸＤ）
在老人醫學科步調是比在內科慢了很多，但也讓我看到很多以往不會去注意的細節。希望這個月的經歷，可以讓我在未來治療病人的過程中，慢慢培養出細心的照護方式。
下次的醫師日記是「社區外科」，喜歡的話記得按下訂閱與收藏，下次見！
