達人專欄 嗨嗨！前段時間去心臟內科待了一個月，但前陣子比較忙，所以一直到最近才有時間寫日記。
心臟內科顧名思義就是專門看心臟的疾病，除了心臟以外，也會負責周邊血管的照護。常見的疾病有心肌梗塞、冠狀動脈阻塞、心衰竭、心律不整、周邊動脈阻塞疾病、高血壓、高血脂等等的。
這裡大多數的病人是因為胸口不舒服、胸悶、運動時會喘，先到門診就診。先安排一些心肌灌流掃瞄或運動心電圖後，懷疑有心臟冠狀動脈阻塞的問題，因此住院接受心臟導管檢查和視情況放支架。
心臟導管檢查是從手部或大腿的動脈，從動脈打顯影劑、放導管進去，檢查過程中靠Ｘ光來判斷導管所在位置。到心臟之後，靠顯影劑評估冠狀動脈有沒有阻塞，若有阻塞就會當場放動脈支架。
常常聽到有人說心臟病、心肌梗塞，其實是同類的問題，只是程度上的區別。心臟冠狀動脈是供應心臟血液、氧氣的動脈，如果病人本身有高血脂或先天血管構造異常，可能會在冠狀動脈產生冠狀動脈硬化和斑塊，若斑塊破裂導致血小板聚集、形成血栓，血栓就會堵住冠狀動脈，造成心臟缺血。
如果是冠狀動脈全部阻塞，可能會出現急性的胸悶胸痛，會以急性心肌梗塞來表現：如果是部分阻塞，可能會以慢性的心絞痛或喘來表現。如果有這些癥狀，最好還是要就醫治療。
也有病人是因為胸痛跑去急診，一做心電圖發現是急性心肌梗塞，就會緊急送進心導管室檢查和放支架，接著去加護病房觀察一段時間才能轉出。
會來住院安排心臟導管檢查的病人，從大約四十多歲到七八十歲的都有。癥狀大部分都是胸悶、胸痛、活動時會喘，有些癥狀很明顯的做導管檢查不一定有問題，但有的癥狀不明顯做導管會發現冠狀動脈阻塞很嚴重。
冠狀動脈阻塞和慢性病有很高的關聯性，尤其是血脂肪。一般人可能控制在110以下就不錯了，但如果有合併糖尿病或腎臟病、或以前有發生過心肌梗塞，最好最好要控制到55以下。老實說，如果我跟的主治醫師問我這個月學到什麼，我會跟他說我學會怎麼幫我爸媽看健檢報告的血脂項目。：）
說到這個，我這個月跟的兩位主治醫師都是很有教學熱忱的醫師，會主動跟我講解目前手上病人的狀況。如果我看起來一臉茫然，他們會很有耐心的再講一次和畫圖解釋，真的很用心。ＱＱ
而且因為他們真的很用心在教學，每次我的老師來查房，其他也在心臟內科、心臟外科的同事都會跑來旁聽。久了，老師甚至覺得我們很認真，每次有聚餐、餐會、他自己主講的演講，還會找我們去聽和蹭飯。我都覺得不太好意思。ＸＤ
雖然大部分是來做導管檢查的病人，但也有一些狀況很複雜、讓人印象深刻的患者。
我剛到心臟內科的開局，就接手一個有點棘手的病人。他本來來做心導管檢查，病人本身腎功能不太優，當時大家都建議他花個兩千多塊用自費的顯影劑（自費顯影劑比較不影響腎臟）。但病人堅決不肯，大家好說歹說都勸不動他，後來還是讓他去做檢查。
做完檢查、放了支架、通完血管了，他開始沒有尿了！！！大家懷疑可能是一般的顯影劑造成他的腎臟損傷，觀察幾天發現沒有改善，馬上推他去血液透析（就是洗腎）。洗個幾次之後有慢慢好轉，這時候他又開始解黑便，只好再去讓他做大腸鏡。
折騰一番之後（他折騰我們也折騰），他終於恢復健康也不用再洗腎，主治醫師點頭讓他回家。我幫他辦了出院之後，他突然又拿著他的住院繳費單衝回來病房：「這什麼意思？為什麼我要交這麼多錢？！」
我仔細看了他的收費明細，因為他又洗腎又做大腸鏡，住院健保的部分要四十萬，那部分負擔就要四萬啦…我跟他解釋之後他還是不接受，一直說為什麼要那麼貴那麼多錢、搞什麼東西，我超想跟他說啊你當初花個兩千塊現在也不用付那麼多錢！！！
後來他實在太盧，專科護理師學姊和病房書記姊姊兩個人幫我攔住他，最後順利解決這個問題。阿彌陀佛喔。
還有個病人是因為虛弱來到急診，急診當下認為是心臟衰竭引起的，所以聯絡主治醫師之後收到心臟內科病房。我剛看到病人的當下覺得有點奇怪，部分心臟衰竭的病人會腳水腫和喘，但這個阿公完全沒有這些表現，反而一直跟我說肚子痛、背痛、冒冷汗，一個月前還可以自己去搭火車去外面逛逛，結果從那次回家之後就一直覺得不舒服。
我們想了幾個心臟、骨頭、內分泌方面的問題，排了心臟超音波發現心臟功能其實不差，沒道理會這樣表現。照胸部Ｘ光發現有肋膜積水，所以我請總醫師學長帶我去抽胸水送檢驗。（心臟內科的總醫師學長人都超好，值班或病房有什麼問題他都會出面幫忙）
送檢驗也沒那麼快報告就會出來，看著阿公持續的衰弱、體力下降，主治醫師很擔心萬一接下來病況惡化，在查房的時候就先跟家屬談到急救壓胸電擊、插管的問題。「老師，為什麼這麼早就先談ＤＮＲ？阿公現在生命徵象還算穩定吧？」主治醫師說：「他已經快90歲了，很難講這次住院會不會就離開，我們現在先談好，萬一晚上或假日的時候真的真的惡化了，家屬提早有心理準備、值班醫師也好處理。」
隔天我休假的時候，阿公開始解黑便。代班的同事馬上送他去做胃鏡和大腸鏡，不做還好、一做不得了，腸胃科的總醫師打電話過來：「你們知道阿公的十二指腸快要破掉了嗎？他前幾天怎麼還吃得下東西？」腸胃科醫師覺得不對勁，再重新做了一次腹部超音波，肝臟有好幾顆腫瘤，不確定是肝癌還是其他腸胃道癌癥轉移到肝臟。
到了隔天，阿公真的離開了。走得太突然了，不知道家屬他們真的做好心理準備了嗎？阿公自己是不是也覺得很突然呢？……過了一週，我的手機跳出危急通知簡訊：「病人ＸＸＸ肋膜積水細胞檢驗報告為惡性。」
…似乎這樣可以解釋很多事情：阿公反覆的肋膜積水可能是癌癥造成的、持續性的腹痛可能是腸胃道腫瘤、背痛可能是癌癥骨轉移。每次想到這個病人我就深深的自責——是不是我當初應該多一點警覺，應該積極一點讓他去做腹部電腦斷層？是不是我多排一些檢查，早點確定原因、阿公也不會那麼痛苦？
同事聽到我的自責之後說：「不一定吧，妳想想看，如果真的送阿公去做肚子ＣＴ，照出來發現有癌癥，這不就表示阿公在離開的前幾天，阿公和家屬還要承受確診癌癥的心理壓力？而且都已經有惡性胸水了，加上吃到腸壁和骨頭去，早幾天發現癌癥，不管什麼治療其實也來不及了。還不如就像現在這樣，讓家屬先有心理準備，讓阿公舒服一點的離開，可能對大家都好。」
還有一個年輕女生，是幾年前因為一活動就會喘和胸悶，來到心臟科求診。當時診斷是先天性的心房中隔缺損，也就是左右心之間互相交通，打到全身的血液含氧量不夠，所以才會有喘、胸悶的狀況。當時的醫師把中隔缺損補起來，讓她出院後改成門診追蹤。
但這幾年，她的癥狀越變越嚴重，換了其他醫師才發現可能是當時太晚把中隔缺損補起來，導致左心血液長期往右側流，右心又跟肺動脈相接，長期右側心臟壓力變大的狀況，導致肺動脈高壓。
肺動脈高壓是很棘手的狀況，到現在也沒有一個最最有效的治療方法。這個狀況太複雜了，本來打算安排她住院做心導管檢查，把檢查結果送給健保局審核，看能不能申請到昂貴的肺動脈高壓藥物。
理想狀況是那樣，但現實總是不盡如人意。前幾天住院的時候狀況還好，她頂多爬樓梯會比較喘，到某天晚上突然開始心房顫動，血氧往下掉、意識不清楚。但她本人非常堅決不插管、不壓胸、不急救，連器官捐贈都填好了，我們也只能尊重她的意願，先讓她戴正壓呼吸器。
本來以為這應該是病情的惡化，但專科護理師學姊覺得怪怪的，去床邊找了找，果然在她的一堆東西裡找到已經拆了好幾顆的安眠藥……病人當下無法清楚表達，我們合理懷疑是她自己吞了一大堆安眠藥，所以才會意識不清……
雖然事情進展到現在，但戴了正壓呼吸器過了幾天，她的意識慢慢恢復，可以配合心導管檢查，後續也順利送審、順利通過，所以現在她可以用健保給付吃肺動脈高壓的藥。（那一顆藥一天的量就要吃掉兩三千塊，還好有通過。）
再來另一個case也讓我感受到生命力的強韌。有個病人一開始懷疑是心肌缺血，做了心臟超音波和導管檢查之後發現是主動脈瓣狹窄和二尖瓣逆流。本身也沒有特別抱怨不舒服，於是安排他住院過幾天去請心臟外科開辦膜的手術。而且中間還有一些小插曲，病人的先生過世了、小兒子因為某些原因在坐牢，剩下可以決定事情的家屬只剩下大兒子，病人自己又已經簽署ＤＮＲ。
結果某天晚上，床邊的小孫女發現阿嬤好像叫不醒、心跳監測器一直響，值班醫師來看發現阿嬤正在心室顫動。幹，到底電還是不電？卡在一個ＤＮＲ且孫女未成年不能決定，大家忙著聯絡大兒子，確定意願才開始電擊。
主治醫師當天晚上人剛好在加護病房，聽到急救廣播馬上衝到心臟內科病房，指揮大家趕快電擊：「心室顫動電一下就回來了，趕快動作！先不要管DNR！」當天的值班醫師們馬上開始動作，雖然心跳是恢復正常了，但意識一直沒有回來，大家趕緊插管送去加護病房觀察。
「太突然了吧，可能過不久就可以開刀了啊......」隔天早上，主治醫師和我談起這個病人，仍然深感惋惜。後來我一直追蹤這個病人的病歷，他到加護病房觀察了好幾周，意識才慢慢好轉，裝了植入式去顫器預防再次發作，開刀的事情就再緩緩吧。所幸，後來病人有恢復到與原本差不多的水平，最後終於可以出院回家。
心臟內科和其他內科比較不同，既然有心導管檢查、放支架、放體內去顫器或心律調節器，就是一筆可觀的支出。當時有個八十歲出頭的阿公，因為急性心肌梗塞，在其他醫院做了冠狀動脈支架，狀況相當穩定，兩三天後準備出院。
到了出院前一天，阿公的心跳突然變紊亂，大家做了心電圖發現阿公會心室性心搏過速、還會短暫的心室顫動。雖然有自己恢復正常心跳，但外院的醫師還是嚇了一大跳，趕緊把阿公轉來我們醫院，給老師介入處理。
經過討論之後，阿公同意裝置心臟自動去顫器。這東西類似裝在身體裡的AED，偵測到心跳出現致命性的亂跳時，會用電擊的方式讓心臟恢復正常心跳。「還好有符合健保給付條件，你知道這一顆去顫器要三四十萬嗎？」主治醫師查房的時候跟阿公說。
「什麼！三四十萬！算了啦，要自費的話我不要活了啦！不活了不活了！」有些老人家狠起來連自己的地獄梗都開......
我跟的兩個主治醫師人都很好，也很願意跟我們聊天。有一次科內的聚餐，老師有找我們去，他講起了他在加護病房值班和看診遇到的故事：「有個病人之前有住過我們加護病房，那次他回來看我門診，就跟我說『欸醫師，上次我在加護病房有看到牛頭馬面，去把我對面的那床正在急救的病人的魂魄勾走。』我本來還以為他在唬爛，病人後面講的話完全嚇到我！」
大家都面露期待的表情看著老師，老師繼續說：「那床急救的病人我覺得其實也很奇怪，明明都很穩定要準備轉普通病房了，那天晚上突然就開始CPR。我跟門診的病人說，到底是真的假的，病人說：『真的，一開始牛頭馬面進到加護病房，還在找他們要帶走的是誰，飄來我這邊問我是不是叫某某某、生辰八字多少，我說不是我。後來他們飄到對面，發現對面是他們要帶走的人，就把人家魂魄帶走了。我那時候還很想跟你們說，魂魄都被帶走了，急救應該是救不回來了。』」
「我覺得很神奇啊，就問病人那他還記不記得對面的資料？他還真的把對面沒救回來的病人的名字和生日都講對了，哇靠真的是有夠玄！」
同個主治醫師又講起另一個故事：「加護病房很多很奇怪的事情，以前就真的會固定請道士來做法事。有天晚上我覺得值班室冷氣很冷，怎麼樣都睡不著，就躺在床上覺得怪怪的，爬起來開始看哪裡讓我覺得不對勁。」老師開始鋪陳講鬼故事的氣氛。
「我找啊找的，總算在值班室的一個角落看到一張符咒。上面的字寫得很亂，所以我就上網去查了一下符咒到底寫什麼。」大家都露出期待的表情慫恿老師繼續。
老師刻意放慢說話速度：「上面寫著：『請注意值班室清潔』。」......老師放什麼梗啦，前面幹嘛鋪陳那麼久！！！
在心臟內科的一個月過得很充實，老師和學長姊都很願意教，大家態度都很好，有問題馬上提出，都能隨時被解答。
這個月遇到不少特別的病人，有時會覺得自己能幫上忙，有時卻覺得自己的能力很有限，眼睜睜看著病人惡化，我卻沒有辦法力挽狂瀾。我們以為我們能幫助所有需要的人，但醫療始終有它的極限，或許像老師一樣，早點看出生命的終點，早點讓家屬有時間向親人道別，也是我們在死神敲門前能做到的貢獻。
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