之前在噗浪上有朋友許願(yuàn)想看我的工作案例分享，正好今天一連遇上三個(gè)院外心跳停止的病人，可以一起呈現(xiàn)，以下細(xì)節(jié)經(jīng)過(guò)微調(diào)以維護(hù)病人隱私。
這天我在鄉(xiāng)下的急診室，附近十幾公里最大的醫(yī)院，無(wú)線電呼叫「十分鐘後外傷 OHCA」，OHCA 是院外心跳停止的縮寫，直白一點(diǎn)就是到院前死亡，然而現(xiàn)代的死亡並非一翻兩瞪眼的事。
到院前死亡的病人們，如果是由 119 送來(lái)，急救都是從現(xiàn)場(chǎng)就開始了，人活著的基礎(chǔ)不外乎血液循環(huán)和呼吸，所以急救也是這兩件事，胸外心臟按摩來(lái)提供血液循環(huán)，呼吸的部分，當(dāng)然無(wú)論救護(hù)車或醫(yī)院都有設(shè)備，不需要用原始的口對(duì)口人工呼吸。
收到無(wú)線電呼叫，我們一夥醫(yī)生、護(hù)理師和專科護(hù)理師就湧進(jìn)急救室準(zhǔn)備，有的準(zhǔn)備壓胸機(jī)、有的準(zhǔn)備點(diǎn)滴和強(qiáng)心針、有的準(zhǔn)備氧氣設(shè)備，病人推進(jìn)來(lái)的時(shí)候一面沿路壓胸，看起來(lái)是個(gè)中年女性，頭部和耳朵內(nèi)流血。
接上心電圖監(jiān)視器，有看到跳動(dòng)的波形，但這是假的，心跳的目的是血液循環(huán)，只要沒辦法形成脈搏，就沒有血液循環(huán)的效果，這時(shí)我們已經(jīng)架好壓胸機(jī)、由嘴巴插入氣管內(nèi)管再接上呼吸器、並且打上點(diǎn)滴開始給強(qiáng)心針，在這些支持下，能不能恢復(fù)循環(huán)，老實(shí)說(shuō)就看她的造化，如果造成心跳停止的原因可以逆轉(zhuǎn)，時(shí)間也還沒久到造成永久傷害，就還有機(jī)會(huì)。
我推來(lái)超音波機(jī)，幫她檢查有沒有內(nèi)出血，但腹腔、胸腔、心包膜內(nèi)都槓龜，全身上下看起來(lái)除了頭部之外，都只有輕微擦傷，應(yīng)該就是腦出血了吧？我和前輩都想。
急救室外只有穿著國(guó)中制服的少年，原來(lái)傷患是他的媽媽，載他放學(xué)回家的路上，因?yàn)槁访骖嶔ぃ驳铰窐洌谷辉赃M(jìn)水溝，要知道鄉(xiāng)下地方的水溝比人還深，被載的兒子毫髮無(wú)傷，但也只能等消防隊(duì)來(lái)救援。
「媽媽剛掉下去的時(shí)候，你叫她有反應(yīng)嗎？」我問(wèn)。
少年面無(wú)表情說(shuō)：「她有反應(yīng)，但好像意識(shí)不清，之後……她有在哭。」
「從她掉下去到消防隊(duì)把她拖上來(lái)，大概多久時(shí)間？」我又問(wèn)。
「十幾分鐘吧？」少年想了一下後回答。
故事很典型，頭部外傷造成腦出血，血塊漸漸擴(kuò)大，人開始意識(shí)不清，最後血塊壓到控制呼吸心跳的生命中樞，便面臨死亡，如果真的是這個(gè)情況，我們的高級(jí)心臟救命術(shù)（ACLS）對(duì)她的幫助不大。
半個(gè)小時(shí)過(guò)去，打了十次強(qiáng)心針，然而每次確認(rèn)脈搏都毫無(wú)動(dòng)靜，心電圖監(jiān)視器上的波形間隔也越來(lái)越長(zhǎng)，對(duì)脈搏停止的病人要急救多久，目前為止在醫(yī)學(xué)上也沒個(gè)定論，三十分鐘就是個(gè)約定俗成，會(huì)不會(huì)回來(lái)，有時(shí)候早就看得出來(lái)，對(duì)已經(jīng)回天乏術(shù)的病人持續(xù)壓胸，就只是壓斷肋骨而已，時(shí)間久了，斷裂的肋骨傷到肺部，便從氣管內(nèi)管冒血泡出來(lái)。
最後一次停下壓胸機(jī)、確認(rèn)脈搏，依然沒有動(dòng)靜。
「就到這裡吧。」前輩說(shuō)，「頭上的傷口縫起來(lái)，下面的血泊整理一下，再讓家屬進(jìn)來(lái)看。」
「不用無(wú)菌手套了吧？」我問(wèn)了自己都覺得沒意義的話，這不是我第一次縫死人，但對(duì)於不用打局部麻醉、不用鋪無(wú)菌單的縫合，還是有種微妙的感覺。
後來(lái)自然還有很多程序要處理，不過(guò)縫起那個(gè)傷口就是我在她身上做的最後一件事。
第二個(gè)到院前死亡的病人是個(gè)七十歲的阿伯，外觀看起來(lái)沒有外傷，但冰冷的四肢可以感受的「死亡」的質(zhì)感，同樣一夥人七手八腳幫阿伯急救。
「AED（自動(dòng)體外心臟電擊去顫器） 不建議電擊。」消防隊(duì)的救護(hù)技術(shù)員邊搬病人邊向我們交班。
雖然所謂的急救常被解說(shuō)為「壓胸、電擊」，但其實(shí)電擊只對(duì)某些心律不整導(dǎo)致脈搏停止的病人有效，在所有到院前心跳停止的病人中，適合電擊的不到一半。
我把阿伯的嘴巴打開準(zhǔn)備插管，裡面滿滿的食物，還認(rèn)得出嚼碎的米飯和肥肉等，是因?yàn)閱艿街舷⒍绬幔?
好不容易把壓胸機(jī)、靜脈管路、氣管內(nèi)管都搞定，我抽空出去，跟來(lái)的家屬是個(gè)哭哭啼啼的阿婆，剛剛阿婆在洗澡，突然聽到「砰」一聲，連忙擦乾跑出去，就看到阿伯倒在地上，阿伯除了失智以外，沒有什麼慢性病，這兩天也沒說(shuō)哪裡不舒服。
回到急救室，又到確認(rèn)脈搏的時(shí)間，我行禮如儀往阿伯的鼠蹊一摸，想不到傳來(lái)意外強(qiáng)勁的脈搏。
「回來(lái)了。」我說(shuō)，急救室裡所有人突然都轉(zhuǎn)向這裡。
「量血壓！」護(hù)理師小組長(zhǎng)趕緊提醒。
我站在床尾，看著心電圖監(jiān)視器上快速的心律，不久血壓量出一個(gè)過(guò)高的數(shù)字，不過(guò)這些都是強(qiáng)心針的暫時(shí)效應(yīng)，這些從死亡中復(fù)甦的病人都還站在鬼門關(guān)口，如果不找到讓他死去的原因──而且還要他命大，是可以治療的原因──他很快就會(huì)回到原本死亡的狀態(tài)。
「做心電圖吧！」我突然想到，這是所有恢復(fù)循環(huán)的病人的例行公事，主要用意是找到心肌梗塞造成脈搏停止的病人，這些病人可以去做心導(dǎo)管通血管。
心電圖看起來(lái)有心肌受損的現(xiàn)象，不過(guò)到底是血管塞住造成心肌梗塞，還是呼吸停止後的缺氧造成損傷，乍看不容易判斷，在我來(lái)得及打電話給值班心臟科醫(yī)師之前，便聽護(hù)理師回報(bào)一個(gè)不妙的血壓數(shù)字。
補(bǔ)水、升壓劑……我們勉強(qiáng)撐住阿伯的血壓和心跳，讓他做完頭部電腦斷層，確認(rèn)沒有腦出血，我終於撥出給值班心臟科醫(yī)師的電話。
「這是心臟後壁的心肌梗塞。」心臟科醫(yī)師一看到心電圖就說(shuō)，「導(dǎo)管室的人剛做完一臺(tái)緊急心導(dǎo)管，我趕快打電話叫他們留下來(lái)。」
最後一個(gè)也是我午夜下班前的最後一個(gè)病人，是個(gè)瘦小的阿公，救護(hù)技術(shù)員推進(jìn)急救室的樣子很平靜，嘴巴裡也沒有塞他們通常會(huì)給到院前心跳停止病人換氣的喉咽氣道。
「先確認(rèn)家屬有沒有要急救。」護(hù)理師小組長(zhǎng)很機(jī)警地提醒，有些老人家久病纏身，逐步邁向死亡是可預(yù)期的道路，確實(shí)沒有必要在他上路前折騰這一番。
來(lái)的人是媳婦，我直接請(qǐng)她來(lái)病人旁邊，告訴她現(xiàn)在病人已經(jīng)死了。
「等他兒子來(lái)好不好？」媳婦問(wèn)。
「要急救現(xiàn)在就要做，沒辦法等一下再救。」前輩直白告訴她。
「那就不要。」媳婦堅(jiān)定了，「他以前有交代，如果怎麼了，不要給他做這些。」
還沒架好的壓胸機(jī)停在半空，原本要插管的我也停下手邊動(dòng)作。
「他原本狀況怎麼樣？可以走路、自理生活嗎？」雖然知道現(xiàn)在停下來(lái)，對(duì)阿公來(lái)說(shuō)就是沒有下一步了，但我還是想知道他究竟發(fā)生什麼事。
「原本都還好，他上去神明廳，好久都沒下來(lái)，我上去看看，就發(fā)現(xiàn)倒在那邊。」
「最近有哪裡不舒服嗎？有什麼慢性病呢？」
媳婦支支吾吾，雖然知道他上週才剛從附近另一間醫(yī)院出院，但確切的病因不清楚，這兩天也只知道心跳快，我問(wèn)了一堆癥狀都沒有。
「是因?yàn)橹吧。艣Q定有萬(wàn)一不要急救嗎？」我試著問(wèn)。
媳婦搖頭：「他很久以前就這麼說(shuō)了。」
到頭來(lái)我還是不知道什麼樣的緣由促使阿公如此交代，也很疑惑，當(dāng)我們手邊對(duì)抗死亡的技術(shù)這麼多又這麼少，多到可以讓心跳停止不再等於死亡，少到幾乎沒有多少能根治的病因，到底一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)者的良心中，「不急救」的界線在哪裡？「死亡」的界線又在哪裡？
這三個(gè)故事沒有所謂「結(jié)局」， 但它們講的是我們所有人共通的結(jié)局，這年頭的死亡大多在醫(yī)院發(fā)生，但我看得越多，越不懂死亡是什麼？只能說(shuō)說(shuō)我看過(guò)什麼樣的情景，權(quán)充分享。
