達人專欄 「今年要評鑑！」
在疫情延燒時暫時擺脫的夢靨如今又再次歸來，喚醒了各大醫院長官們的恐懼。日前臺大醫院院長吳明賢寄給全院的一封信引起了廣大的討論，信中就明白地展現了院長對於評鑑的重視：
「面對即將而來的評鑑，其他友院都已進入高度備戰狀態，本院也不能掉以輕心。由於評鑑是全院同仁的工作，因應本院5月至7月期間評鑑作業期程需要，即日起院內同仁新申請該段期間出國案件，除因公務需要或參與國際會議並擔任演講者外，其餘各類出國原則均暫緩至評鑑完成日止?！?/font>
從這段話中可以見到評鑑對於醫院的高層是這麼重要、神聖的一件事，在評鑑的面前，就連憲法保障的旅行自由都不算什麼！究竟評鑑對醫院到底有多麼重要、為什麼一到了評鑑時刻，醫院高層就會如同戒嚴一般繃緊神經？這就要從臺灣的醫院分級制度說起了。
雖然都叫醫院，內情卻大不相同！
說到醫院，大家會想到的是什麼？許多人心中的醫院就是臺大、長庚、榮總這種病人眾多、名醫輩出的醫院，不過街頭巷尾有些地方同樣打著醫院招牌，卻只寥寥幾張病床、甚至沒有病床。
實際上，按照臺灣的制度，醫院是有分等級的。一般的醫院分成三個等級：醫學中心、區域醫院、地區醫院，而這三者在臺灣的醫療體系中肩負著不同的任務，規模自然也不同。地區醫院的要求不多，基本上只要有符合規定的病房就能夠當地區醫院；區域醫院面對的病人較為複雜，往往需要有較完備的整合醫療能力，需要的醫師科別及護理人力較多，在許多縣市中區域醫院就是等級最高的院所；醫學中心則是金字塔的頂端，需要接收下級醫院無法處理而轉診的病人，醫療科別最完整，也時常要帶頭執行政府推動的衛生政策。
任務不同也導致這三者在面對評鑑時的難度不同，越高層級的醫療院所，需要符合的標準就越高。不過，付出的代價自然會得到回報，在各項給付與補助上越高層級的醫院越佔優勢，而且打著醫學中心的名號可以吸引更多的病人，因此仍有許多醫院每年都卯足全力想要拼升級，而各醫學中心也拼盡全力確保自己繼續合格。還有另一個重要的評鑑項目叫做「教學醫院評鑑」，顧名思義，評鑑過了就有讓醫學生實習或招收住院醫師的資格，對醫院高層而言這代表有新鮮便宜好用的肝，自然是也是卯足全力拼通過。
?。ó斎唬紶栆矔牭接嗅t院為了營收考量而反向操作、想在評鑑中降級。幾年前衛福部希望讓病人分流，要求醫學中心和區域醫院的門診病人要每年減量，否則就要被罰錢。有幾家區域醫院沒辦法達成減量的目標，乾脆想辦法把自己降為地區醫院……）
萬惡的評鑑是什麼一回事？
所以對醫院來說，他們有充足的動機通過評鑑——確保自己不要被處罰會降級、若在評鑑中表現優良，甚至有升級的可能。而負責這件事情的則是醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會），看名稱似乎是個很厲害的機構，不過點開網頁就會立刻明白，基本上裡面的人就是衛福部的高層以及各醫院的大老們。在知道這件事情的前提下，就會覺得評鑑過程中發生的許多事情非?；闹嚒?/font>
評鑑的內容可說包羅萬象，相關的條文多如牛毛，只有醫院負責評鑑的相關人員以及醫策會的委員能夠搞清楚，像我們這種基層人員自然是不可能理解全部的條文。不過，即使不知道條文，只要看到評鑑來臨時高層吹毛求疵的樣子，就能理解評鑑還真的是無所不包，大至醫院的來診人數和各科主治醫師人數，小至病歷的縮寫或桌上的整潔都是評鑑範圍，任何一個細節都可能會在評鑑時被抓出來挑毛病。以下隨便舉一些例子：
平常習慣用的縮寫在評鑑前絕對不能使用，因為評鑑不允許病歷出現非醫院核可的縮寫。
各種不存在的師生座談、教學紀錄和評量表都要生出來，這些都是評鑑要看的項目。
一堆跨科討論會、品質討論會、考核紀錄都要補齊，這些也是評鑑要看的項目。
連續值班兩天、甚至三天的次?？瓢啾碓谠u鑑時絕對不能出現，這是違反勞基法的。
護病比要符合規定，所以護理師不夠的話，就要趕快把病床關起來。
轉院率不能太高，平常一旦沒有加護病房就要把人轉院的科別，現在說什麼都要把人留下來。
那些該放病床卻被堆雜物的地方要變回床位；那些不該放病床卻被放了病床的地方要恢復原狀。
雖然沒有足夠的器材，不過評鑑時要趕快去其他單位借一套回來，這樣才能符合標準。
我想看到這裡，應該已經有人理解長官口中的「準備評鑑」是什麼一回事了……
烽火戲諸侯
無論是病歷的吹毛求疵、虛構的班表、創造不存在的教學活動和器材，所有的這些評鑑的準備都指向同一件事：之所以要卯足全力準備評鑑，就是因為這些東西平常根本不存在！
這邏輯其實很簡單。假如平常都符合規範，為什麼評鑑時還要大張旗鼓作準備？說好聽一點，準備評鑑就像是平時不努力的學生在考前猛抱佛腳；說難聽一點，這就是一場安排好的大戲，讓評鑑委員來看見歌舞昇平的樣子，平時的水深火熱彷彿從未存在過。離譜的護病比、超時工作的醫護人員、匱乏的器材、敷衍了事的教學活動、急診壅塞的病人，這些才是真實的日常，在評鑑時卻要完全消失。當過兵的人總愛說高裝檢時部隊有辦法在只有一臺車能動的情況下讓四臺車都通過檢驗，醫院評鑑也是這麼一回事，委員來時一切美好，委員離開後原形畢露。
而最慘的是長官常常將應付評鑑的壓力一層層地轉介下來，最後壓在各科的資深住院醫師身上。這些資深的住院醫師（總醫師）們本來就是惡劣的醫療環境中被壓榨的最痛苦的一群人，現在又多出了一堆評鑑的文書工作，形成了極度諷刺的結果：平常他們過得多痛苦，現在又要多花功夫製造一堆文件掩飾自己的痛苦。
委員們難道真的這麼好騙嗎？說實話，我不這麼認為。評鑑委員們也是各醫院的大老，難道他們不會知道自己的醫院面對評鑑時用了哪些花招、其他醫院可能也在幹同樣的事情？我想，委員們應該心裡有數，知道眼前的一切都是為了迎接他們而佈置好的，但是大家都是同行，誰在用什麼把戲大家都一清二楚，誰也不要為難彼此。大家相親相愛評鑑圓滿，挑幾個不痛不癢的毛病出來讓醫院表示未來一定會嚴加督促改進，就這樣結束了一年的評鑑，可喜可賀可喜可賀，大家收工回家，日子該怎麼過就怎麼過，等明年評鑑時再來一次。
這就像是周幽王烽火戲諸侯，一聲令下諸侯們帶著千軍萬馬趕來，當周幽王終於滿意後大家才疲倦而歸。與歷史不同的是，周幽王未必不知道下面的士兵們心中充滿幹意，而諸侯們為了自己的利益，明年依然會自動自發地準備好部隊，一看到烽火就立刻出發。只有可憐的士兵，年復一年地陪著諸侯玩這場遊戲，只能期待哪天自己退休後就可以脫離苦海，或是等到躋身成為諸侯的那天，轉過頭來壓榨其他的士兵。
