達(dá)人專欄 前面的文章有說過，現(xiàn)在是不分科住院醫(yī)師，要去各科輪訓(xùn)一個月。我們的制度是內(nèi)科三個月、外科兩個月、婦產(chǎn)科兒科急診各一個月、自選科兩個月，骨科和耳鼻喉科屬於自選科。（意思是不是每個人都會到這裡訓(xùn)練，通常是有興趣才會來。）
不知道大家對耳鼻喉科的印象是什麼？看感冒、夾魚刺、清耳屎？......事實上，這些也真的是耳鼻喉科門診會看到的病人，但通常是鼻竇炎、暈眩、頭頸癌的病人為大宗。耳鼻喉科顧名思義是看耳朵、鼻子、喉嚨的問題，不過頭頸部的問題也都有在看，比方說脖子腫塊、頭頸癌都是耳鼻喉科的領(lǐng)域，所以有些醫(yī)院會寫「耳鼻喉科暨頭頸腫瘤科」。
相較於其他大型醫(yī)院，我們醫(yī)院的頭頸癌比例較少，住院病人以鼻中膈彎曲、鼻竇炎的病人居多。住院醫(yī)師的工作以看門診和在刀房當(dāng)助手為主，我也是在門診刀房兩邊跑，只要學(xué)長姐缺人手，就會叫我去刀房幫忙。
也因為都待在門診的關(guān)係，總是會遇到一些讓人印象深刻的病人。
在這裡第一個看到的病人是個阿姨，她說她已經(jīng)暈眩了好幾周，持續(xù)好幾個小時才停下來，走路不太穩(wěn)，手上甚至還拿個塑膠袋走進(jìn)診間，她說她暈的這幾周都很想吐。「阿姨妳暈的時候啊，是閉上眼睛比較舒服，還是睜開眼睛比較好？」「......閉上眼睛休息會變好。」
問診的學(xué)長聽到阿姨這麼說，眉頭動了一下。「她說閉上眼睛會變好，感覺應(yīng)該是腦部的問題。阿姨，你有沒有被診斷什麼疾病？」「我之前大腸癌有開刀，最近在打化療。」學(xué)長一臉了然於心的樣子，偷偷跟我說：「這個應(yīng)該是腦部轉(zhuǎn)移。」
做完基本的身體檢查和開藥，病人離開診間後，學(xué)長仔細(xì)跟我解釋病人的癥狀與判斷的邏輯。「一開始她的主訴就是說天旋地轉(zhuǎn)，這個比起頭暈，更像是暈眩。她沒有聽力方面的問題，加上剛剛做的測試是陰性，還有她癌癥的病史，應(yīng)該是腦部轉(zhuǎn)移造成的眩暈。」病人剛好隔天給神經(jīng)外科醫(yī)師排了電腦斷層，藉由影像，確認(rèn)有癌癥的腦部轉(zhuǎn)移，更印證了學(xué)長的說法。
第二個來的病人是一個五歲的妹妹，給爸爸牽著進(jìn)來，說是耳朵有東西跑進(jìn)去。戴著頭燈的學(xué)長拿著耳鏡仔細(xì)看著耳道：「嗯，有個綠綠的硬塊。這是什麼啊？史萊姆嗎？」妹妹不哭不鬧，也會乖乖地配合檢查，跟其他小孩差好多。
最後學(xué)長用耳鼻喉科專用的鑷子，從妹妹耳道挖出一個綠綠的東西。「幫你挖出來了，以後不要再放東西到耳朵囉。」妹妹乖巧的點點頭，真的好可愛。ＸＤ
說到耳鼻喉科，大家應(yīng)該也會想到夾魚刺對吧。當(dāng)時門診也有來一個大叔，他說他週末晚上去吃鰻魚飯，吃到一半覺得喉嚨卡卡的，感覺有魚刺卡在喉嚨。他一開始先去診所，診所醫(yī)師說沒看到魚刺，懷疑可能已經(jīng)往下跑到食道了。
學(xué)長聽著大叔的描述，一邊調(diào)整頭燈、一邊努力的用棉棒檢查病人的喉嚨。「欸…真的看不到欸…這個到底是不是啊？還是只是口水？」學(xué)長很努力的想把魚刺撈出來。「等等！我看到了！超細(xì)的欸！」「阿哇嗚咿啊啊——」嘴巴被迫張的超大的病人好像想說什麼，但學(xué)長正埋頭拼命把魚刺掏出來：「這鑷子的頭都沒辦法對齊，根本夾不到啊。去拿新一點的鑷子來。」我去後面診間找到其他隻鑷子，拿回來給學(xué)長。「阿北拍謝，等一下喔，快好了！…夾出來了！」
一根幾乎和頭髮一樣細(xì)、又是半透明的魚刺被學(xué)長夾出來：「吼，這個大概40歲以上的醫(yī)生真的都看不到了餒，難怪診所醫(yī)師會跟你說他沒看到夾不到，因為這個根本就太細(xì)了啊……」魚刺被夾出來以後，病人緊繃的表情馬上舒緩下來，轉(zhuǎn)頭對我們這些跟門診的學(xué)生說：「吼，以後吃鰻魚真的要很小心餒……」鰻魚現(xiàn)在這麼貴，我已經(jīng)想不起來上次吃鰻魚是什麼時候了，會被鰻魚刺梗到也是種奢侈的煩惱吧……
在耳鼻喉科的診間，通常會做的檢查是用耳鏡觀察耳道、檢查鼻子和喉嚨、頸部的觸診，還有用鼻咽內(nèi)視鏡檢查鼻子、耳膜和喉嚨一直到聲帶。鼻咽內(nèi)視鏡是一根長長軟軟的管子，內(nèi)部有裝光源，外面有接螢?zāi)唬僮髡呖梢砸贿叢僮鳌⒁贿厪奈災(zāi)豢床∪说暮韲禒顩r，如果有耳膜破損、鼻中隔彎曲、咽喉腫瘤，馬上可以看得一清二楚。
當(dāng)時有跟到一個很有教學(xué)熱忱的主治醫(yī)師（因為很年輕所以我都稱呼學(xué)長），用非常肯定的語氣說：「學(xué)妹，有做過鼻咽內(nèi)視鏡嗎？沒有喔？那下一個病人給妳做！」學(xué)長，你確定我真的可以嗎？
第一個操作的病人我還有點生疏，雖然鏡頭可以看到病人的下鼻甲，但要繼續(xù)往前看到病人的鼻咽部就有點卡住。學(xué)長一直在旁邊指導(dǎo)如何調(diào)整動作，好讓鏡頭可以順利往前。幸好後來開始上手，第二第三個病人就做的比較順暢，得到學(xué)長肯定之餘，也覺得還好沒有對不起病人。ＱＱ
其他時候基本上都待在手術(shù)室，耳鼻喉科的手術(shù)種類比想像中來得多。鼻子最常見的手術(shù)是鼻中隔彎曲修補(bǔ)、下鼻甲整形或鼻竇炎清創(chuàng)，耳朵常見的手術(shù)是耳膜修補(bǔ)，頭頸部手術(shù)最常見的是甲狀腺切除或頭頸部腫瘤切除。
鼻子和耳朵的手術(shù)大多主治醫(yī)師會自己完成，頭頸部的手術(shù)往往需要助手上去幫忙，這時候我就要上場啦。主刀者和第一助手會站在病人的兩邊，第二助手站在病人的頭端去幫忙拉開傷口或剪線等等。頭頸部的手術(shù)通常是兩位學(xué)長和我在開刀，我們這三個人就是頭頸部手術(shù)的固定班底，甚至還被護(hù)理師學(xué)姊笑說我們是「頭頸三人組」。（什麼白癡綽號ＸＤ）
甲狀腺切除是耳鼻喉科中相當(dāng)基本的手術(shù)（一般外科會開甲狀腺，耳鼻喉科也會開，沒有哪一科絕對好或不好，大家若有這方面問題建議多方諮詢），簡單來說是把甲狀腺上的血管結(jié)紮之後，把甲狀腺分離掉就完成的手術(shù)。
只不過甲狀腺附近有一條喉返神經(jīng)，一旦單邊受傷會聲音沙啞、雙邊受傷會窒息會死掉，所以開刀時要特別小心。現(xiàn)在動甲狀腺手術(shù)都會建議病人自費使用神經(jīng)監(jiān)測器，開刀時醫(yī)師會用神經(jīng)監(jiān)測器確認(rèn)神經(jīng)完好無損，個人覺得這滿重要的（監(jiān)測器可以降低風(fēng)險也更安全），如果要開甲狀腺還是最好簽自費使用這東西。
人的神經(jīng)很多條，如果是開腮腺的腫瘤，也會建議病人使用神經(jīng)監(jiān)測器。腮腺附近的神經(jīng)是顏面神經(jīng)，顧名思義就是掌管顏面肌肉的神經(jīng)，讓臉部肌肉可以正常使用。如果傷到顏面神經(jīng)，有可能這輩子半邊臉都會歪掉，所以還是最好用神經(jīng)監(jiān)測器會比較安全。
那天有一臺手術(shù)，病人主訴左邊臉頰有一個硬塊，掃了電腦斷層證實是左邊腮腺的腫瘤。因為腫瘤很大顆、也影響到病人的生活，所以決定入院開刀拿掉腫瘤。這臺一樣是學(xué)長主刀，我在旁邊當(dāng)助手。「電腦斷層看了實在很不妙，腫瘤看起來在深層，不知道神經(jīng)到底在哪裡……」學(xué)長皺著眉下刀。順著解剖構(gòu)造找到腮腺，繼續(xù)順著往下挖，學(xué)長慢慢撥開正常的腮腺組織，倒抽了一口氣：「學(xué)妹，妳有看到嗎？那顆腫瘤的外面就是顏面神經(jīng)走的地方，整條顏面神經(jīng)的分支就剛好在腫瘤外面。」
就算是菜鳥都看得出來，腫瘤卡在一個非常不妙的位置，腫瘤距離神經(jīng)只有一層薄膜，到底要怎麼在不傷到神經(jīng)的前提下把腫瘤挖出來？學(xué)長選了適當(dāng)?shù)钠餍担稽c一點的把腫瘤的薄膜挑出來，慢動作把腫瘤和神經(jīng)慢慢分離，在旁邊當(dāng)助手的另一個學(xué)長和我也是看得膽戰(zhàn)心驚。
「ＯＫ，下來了！」學(xué)長夾出硬硬的腫瘤，接著拿起神經(jīng)監(jiān)測器，確認(rèn)每一條顏面神經(jīng)的分支都有反應(yīng)，才終於鬆了一口氣。「太刺激了太刺激了，我剛剛要是不小心手抖，病人大概這輩子半邊臉都會癱掉……」學(xué)長臉上寫著滿滿的心有餘悸。
甲狀腺切除手術(shù)也有分很多種，一種是單純的從脖子下刀，通常脖子會有一道傷口；也有達(dá)文西手術(shù)的切除方法，可以從腋下進(jìn)到脖子，傷口就會在腋下；還有一種更特別的手術(shù)方式，從嘴巴下方的粘膜用內(nèi)視鏡進(jìn)去開，這樣外表完全沒有傷口，只有在嘴巴內(nèi)側(cè)下方有幾個小洞。
耳鼻喉科的主任喜歡用這種經(jīng)口內(nèi)視鏡切除甲狀腺的方式，那一天平常負(fù)責(zé)手術(shù)助手的學(xué)長確診休假，我這個菜雞就被指派去擔(dān)任第一助手。（確診的學(xué)長平常很照顧我，幫忙學(xué)長我覺得合情合理，是我應(yīng)該做的，所以沒什麼怨言。ＸＤ）
第一助手在這種手術(shù)的工作是負(fù)責(zé)拿內(nèi)視鏡，主刀者用內(nèi)視鏡器械分離甲狀腺，第一助手則是要隨時調(diào)整內(nèi)視鏡到讓主刀者可以有清楚的手術(shù)視野。講是講得很容易啦，但實際上哪有這麼簡單？因為以前從來沒有機(jī)會可以直接當(dāng)?shù)秸莆諆?nèi)視鏡的第一助手，所以拿內(nèi)視鏡對我來說是很生疏的。除了要拿穩(wěn)不能讓視野晃動，再來就是要隨著老師想看到的角度作調(diào)整，同時還要注意不能跟老師手上的器械打架，而且嘴巴下方的粘膜口腔很窄，要當(dāng)一個完美的助手真的…很不容易……
對於拿內(nèi)視鏡很不熟悉，往往沒辦法調(diào)整到老師想要的角度，手術(shù)過程中一直一直被老師碎碎念：「妳鏡頭往上！」「不要過來啊，這樣我怎麼做事啊？」「拿好！往裡面看！」而且這臺刀又開很久，這五個小時我整個被唸到懷疑自己的智商……
甲狀腺取下來之後，老師決定先送冷凍切片看良性惡性再決定後續(xù)要不要完全切掉，在等待的時間讓我先下手術(shù)檯去休息。老師走出手術(shù)房後，刀房的護(hù)理師叫住我，從口袋掏出一顆馬卡龍：「欸欸，要不要吃餅乾？」「嗚！謝謝學(xué)姊！」「不要在這裡吃喔，拿去樓上吃飯間吃，休息一下再下來。」學(xué)姊真的是天使啊啊啊！！
還好甲狀腺證實是良性，後面只要把傷口縫起來就大功告成。雖然前面被各種打擊自信心，但老師畢竟還是很溫和的，手術(shù)結(jié)束之後安慰我說「第一次拿內(nèi)視鏡不熟悉很正常」、「辛苦妳當(dāng)?shù)谝恢至耍量嗔恕埂５弥胰ゴ鄥s被老師刮爆的學(xué)長後來也幫忙說了幾句我的好話，多少還是有點安慰到我。ＱＱ
通常一個星期會有一臺頭頸癌的手術(shù)，這時我需要上去幫忙。當(dāng)時有個舌癌的病人，影像報告認(rèn)為癌細(xì)胞範(fàn)圍很大，所以要切除的範(fàn)圍不小。「這臺手術(shù)主要先把頸部的淋巴結(jié)切除乾淨(jìng)，再來鋸開下頷骨把舌頭拿掉，接著請整形外科補(bǔ)皮瓣（做一條新舌頭）上去。」學(xué)長一邊講解手術(shù)過程，一邊在病人的脖子劃了長長一道傷口。
學(xué)長真的是有天份，開什麼手術(shù)都快狠準(zhǔn)。我一邊看著學(xué)長的動作，同時努力跟上他的節(jié)奏，看他需要什麼就馬上配合。「不錯喔，反應(yīng)很快。動作很棒。」學(xué)長一邊開刀一邊講解：「有看到這些嗎？這些硬硬的就是淋巴結(jié)，要拿掉的，妳摸摸看。其他地方也有喔，可以手指摸摸看……欸幹。」「怎麼了？」另一個學(xué)長也在手術(shù)臺上拉勾，被主刀的學(xué)長嚇了一跳。
「這顆淋巴結(jié)感覺很怪……他一直延伸到下面的內(nèi)頸靜脈上耶。我懷疑淋巴結(jié)有吃到血管，去把電腦斷層打開來我看看。」學(xué)長盯著電腦斷層和手術(shù)的視野。「看起來血管一定要截掉，但這怎麼辦啊？他的內(nèi)頸靜脈超級粗耶，沒弄好一定會大流血。」學(xué)長看著血管皺緊眉頭。
「我們先把分支找出來綁掉，一個一個處理掉之後再把癌癥吃到的那段頸靜脈截斷。」學(xué)長緊張小心的一步步來，把血管分支處理掉之後，才緊緊的把腫瘤吃到的血管綁起來。「一定要綁緊、綁多次一點，我不想要等一下大出血……」還好把那段血管截掉之後，都沒有看到任何大出血的跡象。後續(xù)把腫瘤切掉的過程還算順利，學(xué)長也終於鬆了一口氣。
耳鼻喉科還有一個特色，就是病人的族群。會因為暈眩來就診的病人，女性的比例稍微高一些，從年輕到中老年都有。異物卡在耳朵而來的，通常是小朋友。若是聽力喪失而來，中老年人的比例會多一些。不過以頭頸癌來講，大部分都是青壯年到中年男性，男性的比例壓倒性的高。
頭頸癌的危險因子，扣除掉基因遺傳，人為能控制的就是抽菸喝酒嚼檳榔，而這些習(xí)慣會導(dǎo)致口腔癌和頭頸癌的影響非常大。主訴口腔潰瘍久未癒合或是頸部腫塊的病人來到診間，我們一定會詢問是否有上述的習(xí)慣（幾乎都會有抽菸嚼檳榔的習(xí)慣，好像沒看到?jīng)]有的）。
會接觸菸酒檳榔的大多是藍(lán)領(lǐng)階級，也因此在診間看到藍(lán)領(lǐng)階級的病人，大概與頭頸癌八九不離十。這是個滿值得探討的議題──抽菸與嚼檳榔或許對他們而言是一種提神的方式，或是一種日常生活的習(xí)慣，但這些習(xí)慣的確很容易造成口腔癌。而口腔癌被確診之後，後續(xù)要面臨的是頻繁的治療與醫(yī)藥費，這對他們的生活可能又會造成負(fù)擔(dān)。
「頭頸癌的病人幾乎是分成兩種，一種是司機(jī)、工人這類的職業(yè)，大部分都會有抽菸吃檳榔的習(xí)慣。另外一種是黑道大哥，而且還是高級幹部的那種喔，他們對醫(yī)生都超客氣超有禮貌的，比某些自稱是高知識份子的刁民態(tài)度要好得多。」學(xué)長他們這麼說。
這樣說起來，每次在刀房幫忙搬病人，在耳鼻喉科的病人很多身上都有刺龍刺鳳的刺青，跟其他科的病人比起來，比例還真的不低。不過在門診和病人接觸的感覺，病人幾乎都很客氣，沒有遇到會跟醫(yī)師盧東盧西的。滿有趣的現(xiàn)象。
在診間看到不少頭頸癌的病人，多少會覺得難過。頭頸癌的治療是條漫漫長路：開刀、放療、化療，而且開頭頸癌的刀，多少會影響到臉部外觀，常常看到病人一拿下口罩，臉上的疤痕和皮瓣的痕跡，看了會有點心酸。
常常遇到這樣的病人：一開始被診斷舌癌，後來舌癌治好了卻又診斷喉癌，或是又被診斷其他口腔癌癥。而且有一部份這樣的病人，一開始經(jīng)歷了開刀、補(bǔ)皮、放射治療的過程之後，因為治療過程太辛苦太不舒服，就放棄第二次的癌癥治療。很惋惜，但也會想，如果他們一開始就不要吸菸、喝酒、嚼檳榔，是不是就不會有癌癥、不用經(jīng)歷這些治療了呢？看了這些病人，總會覺得很感慨。
在耳鼻喉科的一個月過得滿開心的，老師們幾乎都很溫和不太會罵人，學(xué)長姊也都很親切很教學(xué)，是個明年還會想再來的科別。（而且耳鼻喉科的學(xué)長姊都又帥又美，到底是為什麼ＸＤ）
下一次的醫(yī)師日記是「驚險刺激的急診室」，如果喜歡這類文章，記得按下訂閱與收藏，我們下次見！
