達人專欄
《精神科醫師發牢騷》
我是個醫師，我很沒有醫德（中）
※原作於2006年9月，本故事純粹為文學創作，和實際的人物團體無關，如有雷同，純屬巧合※
「你為什麼想當醫生？」
「因為當醫生可以幫助很多人....」「我爸爸媽媽都是醫生，所以....」「當醫生比較受人尊重....」「我只是剛好分數夠，就填了....」
每年一到大學聯考放榜，許多考上醫學系的學子總會遇到同樣的問題，上述的答案也不只一次地出現。之前在醫學倫理課程聽某位同樣是精神科的老師提到，會選擇醫學系，乃至於擔任醫師，多少都有點自戀的成分，意圖享受解決病痛後來自病友的感恩與自我滿足的成就感。
無法肯定剛成為醫學系新鮮人的我與現在那些在電視螢光幕上接受訪問的小朋友們是否曾有過相同的樣貌，更忘記了當年自己選擇的答案是什麼，只知道如今的自己滿腔理想、抱負與雄心，全被數不盡的病歷與病房工作填塞得滿滿的，忙到沒時間把它們從記憶深處的儲藏櫃裡一件件拾出，重溫昔日的赤子之情。
?。校龋拥拟徛暟盐覐纳蛩贾袉拘眩瑏砹私裉斓谝晃患痹\照會個案，而且還是初診。個人一直覺得急診照會，特別是初診的個案對於我們這些菜鳥住院醫師而言具備相當大的學習意義，舉凡問診會談技巧、精神病理學以及緊急處置等等，都可以幫助我們急速成長。
在綜合教學醫院裡精神科急診照會個案每天很少超過兩三位，但是在我們精神科?？漆t院平日五位以上是常有的事，假日時甚至有一天十幾位的紀錄，以精神科平均四五十分鐘，初診更可能超過一個多小時的問診時間，倘若真有那麼多的病友來求診，即使加上二線醫師幫忙，當天大概也不得好吃好睡吧！
颱風剛過境不久，呼嘯的強風與將大地罩上一片蒼茫的連綿雨陣在院外持續肆虐著，通常在這種天氣值班是最輕鬆的，然而，會在這種天氣造訪的絕對不是好款待的，當我快步在通往急診的中央走廊時，心中不住地提醒自己。踏入急診護理站，老練的值班護理人員就先問到的部分提醒我，這位個案恐怕不是我們醫院可以處理的個案。
案主是一位五十餘歲的已婚家庭主婦，過去有憂鬱癥的病史，雖然住在我們醫院附近，平時卻是到與鄰縣交界的醫學中心身心醫學科求診。我仔細地端詳了個案--深遽空洞的雙瞳持續望著固定的方向，與我幾乎沒有任何眼神接觸，雙手不住地往前摸索抓握，有時拉著急診室的門把，有時扯著家人的衣服，更多是憑空抓著只有她才能看到的物事--按照過去的所學開始問診，得到的卻多半是沈默，間以些許答非所問的模糊呢喃。
透過家屬告訴我的資訊，內心開始拼湊出可能的疾病圖像：「這有很大的可能是瞻妄（delirium）....」對人事時地物不明，看起來意識清醒，卻對外在刺激沒有明顯的反應，而且有些不自主的動作是瞻妄常見的特徵。
觸目所及的癥狀與諸多精神疾病有共通之處，但瞻妄的背後往往潛藏著嚴重的內外科疾病，如果不積極處理，很容易危及生命，通常瞻妄的精神癥狀於內外科問題獲得解決後可以獲得相當的緩解。急診護理同事見多識廣，對於瞻妄現象自然不陌生，我們醫院向來以精神科為主，並不具備處理內外科急癥的能力與設備，一見到個案的狀況，當下覺得該做轉診的準備。
不過，在填寫轉診單之前，我認為應該要對個案有更多的瞭解，所以一面安排緊急抽血，一面利用報告出來前的空檔再度收集家屬資訊以彌補不足的部分。在回溯個案的用藥時，發現她的用藥主要是以「選擇性血清素回收抑制劑（簡稱SSRI）」的Prozac（百憂解）以及一些苯二氮平（簡稱BZD）類的助眠藥物為主，相當地單純，理應不會造成瞻妄癥狀。正打算收集其他資訊時，個案的小兒子冒出一句引起我注意的話：「因為看媽媽這兩天很亂，所以我讓她多吃了一顆藥....」他指著一顆有綠色和黃色的膠囊--正是百憂解。
SSRI類藥物最嚴重的副作用之一是血清素癥候群，癥狀和前述的瞻妄癥狀頗有類似之處，也一樣有可能致命的危險性，更是我鑑別診斷必得要考慮的重點?；蛟S我不該把最嚴重的情形先羅列而出，如此不但增加了家屬的焦慮，更加深了案主小兒子的自責以及來自其他親友的責備，然而，面臨生命交關的時刻，如果不做最壞的打算，絕對會疏忽許多值得注意的線索。
緊急抽血的報告回來了，電解質以及一些生化數據呈現異常值，看來轉診是勢在必行了，我連忙抄錄轉診單，並且盡己所能把實驗數據擠進狹窄的表格裡。抄到一半，個案的丈夫問道：「醫師，我老婆的狀況如果有你說的那麼緊急，你們難道不應該馬上處理嗎？」
我應該已經就案主的狀況對包含案夫在內的大部分家屬解釋了至少兩次，而且個案的癥狀實在不宜拖延太久，不過我還是儘可能簡單扼要地再次解說當前情況，並且把絕大部分教科書強調的重點復述一次：「面對瞻妄癥狀，最重要的是矯正引起如此癥狀的背後原因，敝院為精神科?？漆t院，對於內外科急癥並非專家，建議還是到擁有精神科的綜合醫院進行評估與診治比較妥當?！?/font>
「可是阿姨現在很混亂，不能打個鎮靜針讓她穩定下來再轉診嗎？」個案一位一直說不清楚親屬關係為何的親友提出建議，據說她還是護理人員出身。然而，在個案身體狀況不明，而且本身也在服用與鎮靜針成分相似的BZD藥物的前提下，為免對個案身體造成額外負擔，以及影響下一位醫師的專業判斷，我婉拒了如此的建議。
這時，個案的小兒子也加入了質問的行列：「這裡不是急診室嗎？可是來到這裡除了抽血，什麼事情都沒做，就要把我媽媽踢走？」這時候的他臉上已經看不到任何的愧疚與懊悔，取而代之的是洶洶然的表情與額角暴露的青筋：「連給個藥都做不到，你還配當醫生嗎？」
以我一個人的力量，再繼續和這些家屬耗下去，轉診單寫不完事小，耽誤到病友診治時機事大，於是我請擔任二線工作的主治醫師學長協助解釋敝院面對該類個案時的處理方針。在花了一點時間讓學長瞭解這位個案的病程，並實地診視後，他也認為確實該按照我先前的計畫進行轉診。
於是他負責再次與家屬協商的工作，而我則盡快完成了包含簡要病史與詳盡檢查數據的轉診單。在協商的過程中，那位護理人員出身的親友再度提到了打鎮靜針的要求，同樣遭到學長婉拒。
「可是我伯母真的很混亂，我們要怎麼開車帶她到醫學中心急診？打支鎮靜針應該不會怎麼樣吧..」記得剛才這位小姐才叫個案「阿姨」的，怎麼這麼快就改了稱謂？不過我沒有心思挑剔她的錯誤，畢竟這類沒有親屬關係的親友見得多了，而且往往這些沒有決定權的人講話特別大聲。
我打斷了這位小姐的話，對主治醫師問道：「不好意思，學長，如果我們判斷不該打針，而家屬堅持的話，是否該記錄在轉診單裡？」
還沒等學長答覆，這位小姐就搶著說道：「不用寫了，我們不要打針了，會自己想辦法把伯母送過去。你們醫院真的很糟糕，既然沒辦法處理，為什麼還要抽血耽誤我們的時間？我們醫院就不會這樣....」
說罷，怒氣未消的小姐、個案的丈夫、其他親友們連同急診室的工作人員七手八腳地把個案帶上車，個案的小兒子在悻悻然地離去前，還不忘回頭啐了一口：「什麼事都沒做，還掛什麼急診室的招牌？」
「爛醫院！」
站在急診室門口，望著逐漸消失在灰濛雨幕中的紅色車尾燈，我的臉上只有無數細如霧露的水滴滿佈，而無任何的喜怒哀樂，彷彿這一切都像是沒發生過似的，內心的波濤洶湧亦漸次停歇，並且不住地祈禱著，期待這位個案能平安脫離險境。
圖源：psychiatrictimes.com，非商業使用
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