之前在噗浪上有朋友許願想看我的工作案例分享，正好今天一連遇上三個院外心跳停止的病人，可以一起呈現，以下細節經過微調以維護病人隱私。
這天我在鄉下的急診室，附近十幾公里最大的醫院，無線電呼叫「十分鐘後外傷 OHCA」，OHCA 是院外心跳停止的縮寫，直白一點就是到院前死亡，然而現代的死亡並非一翻兩瞪眼的事。
到院前死亡的病人們，如果是由 119 送來，急救都是從現場就開始了，人活著的基礎不外乎血液循環和呼吸，所以急救也是這兩件事，胸外心臟按摩來提供血液循環，呼吸的部分，當然無論救護車或醫院都有設備，不需要用原始的口對口人工呼吸。
收到無線電呼叫，我們一夥醫生、護理師和專科護理師就湧進急救室準備，有的準備壓胸機、有的準備點滴和強心針、有的準備氧氣設備，病人推進來的時候一面沿路壓胸，看起來是個中年女性，頭部和耳朵內流血。
接上心電圖監視器，有看到跳動的波形，但這是假的，心跳的目的是血液循環，只要沒辦法形成脈搏，就沒有血液循環的效果，這時我們已經架好壓胸機、由嘴巴插入氣管內管再接上呼吸器、並且打上點滴開始給強心針，在這些支持下，能不能恢復循環，老實說就看她的造化，如果造成心跳停止的原因可以逆轉，時間也還沒久到造成永久傷害，就還有機會。
我推來超音波機，幫她檢查有沒有內出血，但腹腔、胸腔、心包膜內都槓龜，全身上下看起來除了頭部之外，都只有輕微擦傷，應該就是腦出血了吧？我和前輩都想。
急救室外只有穿著國中制服的少年，原來傷患是他的媽媽，載他放學回家的路上，因為路面顛簸，撞到路樹，竟然栽進水溝，要知道鄉下地方的水溝比人還深，被載的兒子毫髮無傷，但也只能等消防隊來救援。
「媽媽剛掉下去的時候，你叫她有反應嗎？」我問。
少年面無表情說：「她有反應，但好像意識不清，之後……她有在哭。」
「從她掉下去到消防隊把她拖上來，大概多久時間？」我又問。
「十幾分鐘吧？」少年想了一下後回答。
故事很典型，頭部外傷造成腦出血，血塊漸漸擴大，人開始意識不清，最後血塊壓到控制呼吸心跳的生命中樞，便面臨死亡，如果真的是這個情況，我們的高級心臟救命術（ACLS）對她的幫助不大。
半個小時過去，打了十次強心針，然而每次確認脈搏都毫無動靜，心電圖監視器上的波形間隔也越來越長，對脈搏停止的病人要急救多久，目前為止在醫學上也沒個定論，三十分鐘就是個約定俗成，會不會回來，有時候早就看得出來，對已經回天乏術的病人持續壓胸，就只是壓斷肋骨而已，時間久了，斷裂的肋骨傷到肺部，便從氣管內管冒血泡出來。
最後一次停下壓胸機、確認脈搏，依然沒有動靜。
「就到這裡吧。」前輩說，「頭上的傷口縫起來，下面的血泊整理一下，再讓家屬進來看。」
「不用無菌手套了吧？」我問了自己都覺得沒意義的話，這不是我第一次縫死人，但對於不用打局部麻醉、不用鋪無菌單的縫合，還是有種微妙的感覺。
後來自然還有很多程序要處理，不過縫起那個傷口就是我在她身上做的最後一件事。
第二個到院前死亡的病人是個七十歲的阿伯，外觀看起來沒有外傷，但冰冷的四肢可以感受的「死亡」的質感，同樣一夥人七手八腳幫阿伯急救。
「AED（自動體外心臟電擊去顫器） 不建議電擊。」消防隊的救護技術員邊搬病人邊向我們交班。
雖然所謂的急救常被解說為「壓胸、電擊」，但其實電擊只對某些心律不整導致脈搏停止的病人有效，在所有到院前心跳停止的病人中，適合電擊的不到一半。
我把阿伯的嘴巴打開準備插管，裡面滿滿的食物，還認得出嚼碎的米飯和肥肉等，是因為嗆到窒息而死嗎？
好不容易把壓胸機、靜脈管路、氣管內管都搞定，我抽空出去，跟來的家屬是個哭哭啼啼的阿婆，剛剛阿婆在洗澡，突然聽到「砰」一聲，連忙擦乾跑出去，就看到阿伯倒在地上，阿伯除了失智以外，沒有什麼慢性病，這兩天也沒說哪裡不舒服。
回到急救室，又到確認脈搏的時間，我行禮如儀往阿伯的鼠蹊一摸，想不到傳來意外強勁的脈搏。
「回來了。」我說，急救室裡所有人突然都轉向這裡。
「量血壓！」護理師小組長趕緊提醒。
我站在床尾，看著心電圖監視器上快速的心律，不久血壓量出一個過高的數字，不過這些都是強心針的暫時效應，這些從死亡中復甦的病人都還站在鬼門關口，如果不找到讓他死去的原因──而且還要他命大，是可以治療的原因──他很快就會回到原本死亡的狀態。
「做心電圖吧！」我突然想到，這是所有恢復循環的病人的例行公事，主要用意是找到心肌梗塞造成脈搏停止的病人，這些病人可以去做心導管通血管。
心電圖看起來有心肌受損的現象，不過到底是血管塞住造成心肌梗塞，還是呼吸停止後的缺氧造成損傷，乍看不容易判斷，在我來得及打電話給值班心臟科醫師之前，便聽護理師回報一個不妙的血壓數字。
補水、升壓劑……我們勉強撐住阿伯的血壓和心跳，讓他做完頭部電腦斷層，確認沒有腦出血，我終於撥出給值班心臟科醫師的電話。
「這是心臟後壁的心肌梗塞。」心臟科醫師一看到心電圖就說，「導管室的人剛做完一臺緊急心導管，我趕快打電話叫他們留下來。」
最後一個也是我午夜下班前的最後一個病人，是個瘦小的阿公，救護技術員推進急救室的樣子很平靜，嘴巴裡也沒有塞他們通常會給到院前心跳停止病人換氣的喉咽氣道。
「先確認家屬有沒有要急救。」護理師小組長很機警地提醒，有些老人家久病纏身，逐步邁向死亡是可預期的道路，確實沒有必要在他上路前折騰這一番。
來的人是媳婦，我直接請她來病人旁邊，告訴她現在病人已經死了。
「等他兒子來好不好？」媳婦問。
「要急救現在就要做，沒辦法等一下再救。」前輩直白告訴她。
「那就不要。」媳婦堅定了，「他以前有交代，如果怎麼了，不要給他做這些。」
還沒架好的壓胸機停在半空，原本要插管的我也停下手邊動作。
「他原本狀況怎麼樣？可以走路、自理生活嗎？」雖然知道現在停下來，對阿公來說就是沒有下一步了，但我還是想知道他究竟發生什麼事。
「原本都還好，他上去神明廳，好久都沒下來，我上去看看，就發現倒在那邊。」
「最近有哪裡不舒服嗎？有什麼慢性病呢？」
媳婦支支吾吾，雖然知道他上週才剛從附近另一間醫院出院，但確切的病因不清楚，這兩天也只知道心跳快，我問了一堆癥狀都沒有。
「是因為之前生病，才決定有萬一不要急救嗎？」我試著問。
媳婦搖頭：「他很久以前就這麼說了。」
到頭來我還是不知道什麼樣的緣由促使阿公如此交代，也很疑惑，當我們手邊對抗死亡的技術這麼多又這麼少，多到可以讓心跳停止不再等於死亡，少到幾乎沒有多少能根治的病因，到底一個醫學專業者的良心中，「不急救」的界線在哪裡？「死亡」的界線又在哪裡？
這三個故事沒有所謂「結局」， 但它們講的是我們所有人共通的結局，這年頭的死亡大多在醫院發生，但我看得越多，越不懂死亡是什麼？只能說說我看過什麼樣的情景，權充分享。
