以下純屬個人看法,發發牢騷而已:
臺鐵又發生重大事故,恩對,是"又"
我完全不意外,忽然能體會美國人面對槍擊案件的心情
歐巴馬甚至說過對於逐漸感到麻木的自己感到憤怒,好啦離題了
經過3年前蘇澳普悠瑪出軌事故、15年內3起工人被撞,9人死亡的意外
臺鐵依然故我,SOP、安全措施、防護機制似乎沒有改善,繼續擺爛
先說說蘇澳事故
臺鐵跟檢方在調查蘇澳出軌事故時,幾乎都把責任推給司機
司機有回報異常狀況跟已經手動關閉ATP(列車自動保護)系統
但臺鐵第一時間把責任全部推給司機,跟記者說司機自己關掉ATP系統且沒有回報
檢方也直接把責任全部加在司機身上,主張司機解除ATP防護後過彎超速而出軌
我倒是認為司機是有責任,但臺鐵責任也不小,尤其是臺鐵內部有結構性的安全缺失
根據事後調查,蘇澳普悠瑪當時是空壓機故障,觸發ATP安全機制降低動力輸出
司機想要恢復動力輸出,當下以為是ATP故障造成異常降低動力,因此手動解除ATP
然後又遇上儀錶板速度顯示不正常,動力輸出不穩忽快忽慢
司機忙著無線電回報狀況,一個人要同時處理一堆問題最好是能處理好啦
我猜司機是為了不想延誤被處罰,所以非常急著在第一時間恢復被降低的動力
這讓我想到JR福知山線出軌事故:
2005年福知山線出軌事故
長話短說就是年輕的司機因為擔心車次延誤被懲處
(當年JR司機連延誤一分鐘都要被處罰)
於是提高列車行駛速度,結果在轉彎處超出安全車速而出軌,撞進鐵道旁邊的建築物內
跟最近的太魯閣號因為在隧道內擠壓造成更嚴重的傷亡相似
這班出軌的JR列車也是因為多節車廂撞進建築物內
沒有空間緩衝,後車箱擠壓前車廂所以傷亡很嚴重,669名乘客有107人死亡
我是不知道臺鐵內部有沒有因為延誤對司機記點或考績打差
但是像這次列車行駛中發生故障,司機嘗試很久也沒有能力排除
那不是應該先停到最近的車站後先請維修人員上車檢查嗎?
調度中心怎麼還可以讓司機胡搞一小時?
這一小時中臺鐵沒有對於故障的列車有任何處置,就讓它繼續開
我去監察院找普悠瑪出軌事故的調查報告,說說幾個我覺得比較扯的:
1.在民國96年就發生過司機無故切斷ATP導致失速出軌,後來臺鐵表面上有規定車子都要裝ATP遠端監控,也就是司機關掉ATP的話調度中心會被通知,但是普悠瑪當年交車後根本沒有開通ATP遠端監控的功能。
2.普悠瑪早在103年以後就發生過很多次空壓機故障,但臺鐵沒有積極找出原因,且應該對車子出入庫時安全檢查的司機們都應付了事,在故障排除之前都直接出車。
3.司機有留過相關故障檢修、排除訓練的簽到記錄,但是沒有測驗成績(合理懷疑不少司機參加訓練根本是簽到領便當,根本沒參與= =
4.司機事發前陣子有吸毒,尚在戒毒階段,結果主管竟然繼續讓他擔任司機...,至少等到戒毒完成吧,可能專注程度或多或少有影響
看看第二點,臺鐵真的是爛到骨子裡ㄏ,我翻了報告之後也是無言
慶幸自己以前搭普悠瑪沒出事真的是運氣好
把上述幾點翻譯成搭飛機
1.飛機會使用無線電跟應答器等可以發送識別訊號跟回報位置的儀器,一個航空公司在買飛機的時候沒有開通這些遠端識別功能,結果讓閹割版飛機在空中飛
2.飛機油壓裝置有毛病,常常不正常作動,但是進行安全檢查的機長跟地勤都不當一回事,在釐清故障原因跟永久修復之前都當作沒看到,繼續開,反正還是能將就開
3.機長有參加航空公司的定期培訓,但是沒有接受測驗,不過管他的,有簽到出席紀錄就好,繼續開
4.機長前陣子被發現有吸毒,向主管坦承正在戒毒後,主管覺得他沒有不良紀錄且態度良好,就讓戒毒中的機長明天繼續上工
各位看看誰敢搭這種公司的飛機...,很遺憾的我們臺鐵3年前長這樣
再來說說多起道班工被撞死的事故
道班工在檢修鐵軌或號誌時,理論上調度中心應該關閉該路段
且臺鐵有規定鐵道施工時一定要有一個人把風,看到情況不對要警告大家離開鐵軌
有一次好像是施工時調度中心根本不知道該路段在檢修,所以沒關閉路段
有一次是施工時間延長,但是調度中心不知道所以就準時開放路段
兩次的共通點都是那個該把風的人不存在
把風的人一起跳下去施工,所以工人就這樣被打保齡球
施工的時候要關閉路段這不是很基本的嗎?結果臺鐵連這件事都做不好ㄏㄏ
訂個SOP,開始施工跟結束施工撤離後都要回報
調度中心要聽到回報(甚至透過監視器確認)才能開放路段,這樣很難嗎?
再來是這次的太魯閣出軌
我猜啦,那個工程行老闆要嘛是沒拉手煞車,要嘛是拉一半
且報導有說現場看到車子的檔位是空檔,白癡停車才打空檔
媽的智障,為什麼不打P檔?
車擋也是,我懷疑他只把幾顆小石頭踢到輪胎前面就說有弄
臺鐵的責任在於沒有管理好工地,只要有人去工地做事就要有人監工
然後這種車都開不好、停不好的工程行為什麼會出現在臺鐵的招標範圍內?
現在有傳出臺鐵高層想把輿論導向全部都是外包商的錯ㄏ
我是不知道臺鐵在普悠瑪後有改善多少啦,今年2月才撞死2個人
都什麼年代了還在人工檢查鐵軌
那個發包的國產軌道自動檢修車已經驗車驗了6年還沒過,嘻嘻
整個臺鐵的組織文化就是應付了事
大事化小,小事化了,不出意外就將就一下
得過且過的僥倖心態遲早會出事
臺鐵最近好像撥很多預算在大內宣,沒有錢跟時間弄安全
前瞻有錢蓋高架,沒錢弄安全
交通運輸最重要的應該是安全,臺鐵卻是省成本ㄎㄎ
其實臺鐵工會多次反映過人力不足
我不反對漲票價,如果漲的票價能換來更安全、更舒適的臺鐵我願意
但沒有哪個交通部部長敢做,哭么只會顧選票不敢漲
日本在JR福知線出軌意外後,2008年成立運輸安全委員會,合併空中、水上、軌道三部分
希望獨立的機關能在事故後給出公正的調查報告,讓悲劇不會再發生
臺灣在普悠瑪出軌事故後有參考日本做法,於108年成立國家運輸安全調查委員會
合併空中、水上、軌道、公路四部分,也是希望由專職的組織進行調查,避免悲劇重演
ㄟ等等,有公路耶,去查了一下,有前陣子臺16西濱的追撞事故
目前還在初步調查階段,以後有空我追一下進度(如果報告沒有提駕駛人的教育我會失望)
讓我們看看經過這次意外,我們的國家運輸安全調查委員會能否給出更有系統的改善方針
給爛到骨子裡的臺鐵一點點起死回生的機會
p.s.不要說臺鐵,國軍也是,看看我們掉了多少臺飛機,每次都說空間迷失
幹,我知道空間迷失,阿所以你們有沒有檢討培訓教學有無疏失?
測驗有無沒有涵蓋的項目?教官有沒有正確教導飛行員該注意的地方?
如果經常有飛行員發生空間迷失
那就應該檢討為什麼我們國軍的培訓過程不能讓飛行員有能力感知到自己飛機的位姿
是體感認知不足?還是儀錶板的認讀能力不佳?
臺灣人總是健忘
今天公祭,明天忘記