創作內容
報告總結?健康問題 (P) |
原因 (E) |
鑑定性特徵 (S) |
傷口疼痛 |
1. 翻身時觸碰到手術後腹部的傷口。 |
主觀： 1. 翻身時疼痛指數約為7分。 客觀： 1. 翻身時會皺眉頭。 |
焦慮 |
1. 對自己出院不知如何照顧。 |
主觀： 1. 出院後是不是要跟大家分開?。?/font> 2. 我會不會傳染給別人？ 3. 為什麼吃藥要吃那麼久？ 客觀： 1. 頻頻詢問護理人員出院後如何照料身體。 |
恐懼 |
1. 當醫生告知器官移植是唯一有效治療方法。 |
主觀： 1. 臨時接到通知，內心既開心又害怕，終於等到有人器官捐贈，必須馬上開刀，一點心理準備都沒有，又會擔心手術是否成功。 2. 做了一些治療還是無法改善病情，總覺得病情越來越惡化，感覺很害怕且無力，因為覺得不知要等多久才可以等到肝臟。 |
潛在危險性損傷 |
1. 氣管內管、右頸中心靜脈導管及倒尿管留置體內。 2. 右側插入pigtail tube引流肋膜積水、腹腔放液及利尿劑使用。 |
主觀： 1. 導尿管使用，小便時無灼熱感。 客觀： 1. 無發紅及分泌物情形，觸診皮膚溫暖無傷口，顏色為黃，有脫屑，無紅疹及色素沉澱情形。 2. 導尿管使用，小便顏色黃、清澈、無混濁。 3. 每日尿量為2500~3500ml。 4. 輸出入量約為1000~1500ml。 5. 拔除導尿管後，自解順暢、無灼熱感。 6. 解尿次數一天約為7次，每次為350~600ml。 |
在住院期間食慾變差 |
1. 因食物需經消毒隔離，必須吃醫院所準備的食物。 |
主觀： 1. 肚子脹。 2. 食慾差。 3. 進食量較少。 客觀： 1. 一天只吃半碗白飯，其餘只進食約500cc牛奶。 2. 一天熱量約為1520卡/天。 |
活動時呼吸微喘 |
1. 9月18日拔除氣管內管。 2.腹水及傷口尚未完全癒合。 |
主觀： 1. 肚子脹。 客觀： 1. 叩診為濁音。 2. 下肢水腫為一價。 3. Albumin：3.2g/dl。 |
焦點記錄法 |
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情況：基本資料：張玉銀，64歲，女性，未婚。今天早上8點告訴護士：「全身很熱，腹部很痛，噁心想嘔吐，四肢十分的無力?！?，護理人員為幫他測量TPR+BP，結果T：39.6 P：76 R：16，為其執行單導存尿液檢體，檢測結果為急性腎盂腎炎。 |
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焦點 |
護理記錄 ( D.A.R.T.) |
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5/21 / 8AM |
發燒 |
D - data(資料) ： S：全身很熱，腹部痛，噁心嘔吐，四肢無力。 O：測量體溫為39.6度 |
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發燒 |
A - action(護理行動)： 1.給予溫水拭浴 2.By order予Scanol 500mg prn. 3.持續觀察其體溫狀況 |
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發燒 |
R - response(反應)： 服用退燒藥後30分鐘以降溫 病人休眠中 |
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5/21 / 8:30AM |
發燒 |
T：teaching(衛教)： 教導病人每天至少維持攝取2000CC以上的水分 保持皮膚清潔及乾燥(勤換衣物) 可攝取酸性的飲料EX：蔓越莓汁 多休息，減少體熱產生 |
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以問題為導向的記錄 |
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情況：基本資料：施美姿，26歲，女性，已婚。因5/16檢查出有子宮脫垂，在5/18進行早上10點進行子宮切除。動完手術後三天，下午1點依照醫囑拔除導尿管進行單次導尿以測量餘尿量，餘尿量約為50CC，病人主訴術後些微疼痛，且有時會想嘔吐，害怕以後進行性行為時，術後傷口會裂開。 |
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年月日 |
時間 |
內容 |
100.5.21 |
1PM |
S：感覺傷口很痛，疼痛指數為4分，且會想嘔吐，擔心術後影響性行為。 |
O：單次於尿量為50CC，觀察傷口無滲出液，病人情緒顯示出擔心及難過。 |
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A：情緒不穩/對子宮切除知識不足 |
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P：使病人充分了解關於子宮切除的知識 |
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I：保持會陰部清潔，跟病人說明子宮切除的相關知識，即安排出院後持續至婦產科門診。 |
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